肱骨髁間骨折個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，48歲，農(nóng)民，于2025年3月10日因“車(chē)禍致右肘部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限3小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前騎摩托車(chē)與貨車(chē)相撞，右肘部撞擊地面，當(dāng)即出現(xiàn)右肘部劇烈疼痛，迅速腫脹，無(wú)法活動(dòng)，伴局部皮膚擦傷，無(wú)昏迷、嘔吐，無(wú)胸悶、呼吸困難，被急救車(chē)送至我院急診。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（二）病情評(píng)估一般狀況：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，痛苦面容，被動(dòng)體位，查體合作。局部情況：右肘部明顯腫脹，周徑較健側(cè)增大約4cm，可見(jiàn)皮下瘀斑，范圍約5cm×6cm，肘部壓痛顯著，可觸及骨擦感及異?；顒?dòng)，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均嚴(yán)重受限，右前臂旋前、旋后功能障礙。右腕關(guān)節(jié)及右手各指活動(dòng)尚可，右手感覺(jué)、血運(yùn)正常，橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。（三）輔助檢查X線(xiàn)檢查（2025年3月10日，急診）：右肱骨髁間可見(jiàn)不規(guī)則骨折線(xiàn)，骨折塊分離移位明顯，內(nèi)外髁間距增寬，關(guān)節(jié)面塌陷，肱骨滑車(chē)結(jié)構(gòu)紊亂，提示右肱骨髁間粉碎性骨折（SchatzkerⅤ型）。CT檢查（2025年3月10日）：右肱骨髁間粉碎性骨折，骨折線(xiàn)累及內(nèi)外髁及滑車(chē)，可見(jiàn)3塊以上骨折碎片，內(nèi)外髁向兩側(cè)分離，滑車(chē)關(guān)節(jié)面不平整，骨折塊移位超過(guò)5mm。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。（四）診斷結(jié)果右肱骨髁間粉碎性骨折（SchatzkerⅤ型）右肘部皮膚擦傷（五）治療經(jīng)過(guò)患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月12日在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行右肱骨髁間骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用雙鋼板內(nèi)固定（內(nèi)側(cè)解剖鋼板+外側(cè)重建鋼板），術(shù)后給予預(yù)防感染、消腫、止痛、促進(jìn)骨折愈合等治療，傷口定期換藥。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴右肘部劇烈疼痛，VAS評(píng)分8分，表情痛苦，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，查體見(jiàn)右肘部壓痛明顯。（二）腫脹：與骨折、軟組織損傷及術(shù)后局部血液循環(huán)障礙有關(guān)診斷依據(jù)：右肘部明顯腫脹，周徑較健側(cè)增大約4cm，可見(jiàn)皮下瘀斑，皮膚張力較高。（三）肢體活動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛及肌肉痙攣有關(guān)診斷依據(jù)：肘關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均嚴(yán)重受限，右前臂旋前、旋后功能障礙，術(shù)后因疼痛及傷口限制，活動(dòng)度進(jìn)一步降低。（四）潛在并發(fā)癥：感染、深靜脈血栓形成、肘關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等診斷依據(jù)：手術(shù)創(chuàng)傷存在感染風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后患者活動(dòng)減少，下肢血流緩慢，易形成深靜脈血栓；骨折及術(shù)后固定易導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連，引起僵硬；骨折粉碎、固定難度大，可能出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂。（五）焦慮：與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)情況有關(guān)診斷依據(jù)：患者表現(xiàn)為情緒緊張，頻繁詢(xún)問(wèn)病情及恢復(fù)時(shí)間，夜間睡眠質(zhì)量差。（六）知識(shí)缺乏：與對(duì)肱骨髁間骨折的治療、護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者對(duì)術(shù)后注意事項(xiàng)、功能鍛煉方法及時(shí)間節(jié)點(diǎn)不清楚，提問(wèn)較多。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）緩解疼痛計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，采用物理止痛方法，調(diào)整舒適體位。目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下，72小時(shí)內(nèi)降至3分以下，出院時(shí)能耐受日?；顒?dòng)引起的疼痛。（二）減輕腫脹計(jì)劃：抬高患肢，早期冷敷，后期熱敷，觀察腫脹變化，遵醫(yī)囑使用消腫藥物。目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患肢腫脹明顯減輕，周徑較入院時(shí)減少2cm以上，皮膚張力降低，無(wú)張力性水皰形成。（三）改善肢體活動(dòng)功能計(jì)劃：制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)度。目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)患者可進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后2周肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，伸直差30°以?xún)?nèi)；術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度恢復(fù)至正常范圍的80%以上，前臂旋轉(zhuǎn)功能基本恢復(fù)。（四）預(yù)防并發(fā)癥計(jì)劃：密切觀察傷口情況，保持敷料清潔干燥；指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓；合理安排功能鍛煉，避免過(guò)度活動(dòng)或活動(dòng)不足；定期復(fù)查X線(xiàn)，觀察骨折愈合及內(nèi)固定情況。目標(biāo)：住院期間無(wú)傷口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無(wú)肘關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等情況。（五）緩解焦慮計(jì)劃：與患者加強(qiáng)溝通，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及成功案例，及時(shí)反饋病情恢復(fù)情況，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診。目標(biāo)：患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療及護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。（六）提高患者知識(shí)水平計(jì)劃：采用口頭講解、書(shū)面材料、示范操作等方式，向患者及家屬傳授疾病治療、護(hù)理及功能鍛煉知識(shí)。目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述術(shù)后注意事項(xiàng)，正確掌握功能鍛煉方法，了解復(fù)診時(shí)間及重要性。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理疼痛評(píng)估：術(shù)后每4小時(shí)采用VAS評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。藥物止痛：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)遵醫(yī)囑給予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg，之后根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整用藥。當(dāng)VAS評(píng)分≥4分時(shí)，口服塞來(lái)昔布膠囊200mg，每12小時(shí)1次；若疼痛劇烈，VAS評(píng)分≥7分，肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶注射液50mg。用藥后30分鐘再次評(píng)估疼痛，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。物理止痛：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可用冰袋冷敷肘部，每次15-20分鐘，每天3-4次，減輕局部出血及疼痛；24小時(shí)后可采用紅外線(xiàn)照射，每次20-30分鐘，每天2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。體位護(hù)理：協(xié)助患者取舒適體位，保持患肢屈肘90°，用枕墊抬高患肢，高于心臟水平，減輕腫脹對(duì)神經(jīng)的壓迫，緩解疼痛。避免患肢受壓，移動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作輕柔，避免牽拉傷口。（二）腫脹護(hù)理病情觀察：密切觀察患肢腫脹情況，每天測(cè)量肘部周徑，記錄腫脹程度及變化。觀察皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及末梢血運(yùn)，判斷腫脹是否影響血液循環(huán)。若出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)紺、溫度降低、感覺(jué)麻木、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，提示可能存在骨筋膜室綜合征，立即報(bào)告醫(yī)生處理。體位管理：術(shù)后持續(xù)抬高患肢，保持屈肘90°，促進(jìn)血液及淋巴回流，減輕腫脹。冷熱敷護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)給予冷敷，使用冰袋時(shí)用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚，防止凍傷。24小時(shí)后改用熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速腫脹消退。藥物應(yīng)用：遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇注射液250ml，每天1-2次，減輕組織水腫；口服邁之靈片0.3g，每天2次，改善靜脈循環(huán)。用藥期間觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)。功能鍛煉：在疼痛可耐受的情況下，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行手指的屈伸、握拳活動(dòng)，每次10-15分鐘，每天3-4次，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。（三）功能鍛煉護(hù)理術(shù)后早期（1-7天）：此階段以促進(jìn)血液循環(huán)、消腫止痛、防止肌肉萎縮為主要目的。指導(dǎo)患者進(jìn)行手指的主動(dòng)屈伸、握拳及松拳練習(xí)，每次5-10分鐘，每小時(shí)1次；進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每天3-4次。同時(shí)，協(xié)助患者進(jìn)行肩部的前屈、后伸、外展等活動(dòng)，防止肩部僵硬。鍛煉時(shí)注意觀察患者反應(yīng)，避免引起劇烈疼痛。術(shù)后中期（2-4周）：此時(shí)傷口已基本愈合，腫脹減輕，可逐漸增加肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸練習(xí)，開(kāi)始時(shí)屈曲角度不宜過(guò)大，以患者不感到劇烈疼痛為宜，每次10-15分鐘，每天3-4次?？刹捎肅PM機(jī)輔助鍛煉，從較小角度開(kāi)始，逐漸增加，每天1-2次，每次30-60分鐘。同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)手指、腕關(guān)節(jié)及肩部的功能鍛煉。術(shù)后后期（4周以后）：此階段以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度和肌力為主要目標(biāo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)練習(xí)，可借助啞鈴、彈力帶等進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量。如進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈曲、伸直，前臂的旋前、旋后練習(xí)，每次15-20分鐘，每天4-5次。逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時(shí)間，直至肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。鍛煉指導(dǎo)與監(jiān)督：向患者及家屬詳細(xì)講解功能鍛煉的重要性、方法、時(shí)間及注意事項(xiàng)，示范正確的鍛煉動(dòng)作，確保患者掌握。定期檢查患者鍛煉情況，根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整鍛煉計(jì)劃。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉，克服困難，避免因怕痛而放棄鍛煉導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。（四）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理感染預(yù)防：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，若敷料污染及時(shí)更換。換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，觀察傷口愈合情況，有無(wú)紅腫、熱痛及膿性分泌物。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，術(shù)后靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時(shí)1次，共使用3-5天。監(jiān)測(cè)體溫變化，每天測(cè)量4次體溫，若體溫持續(xù)升高超過(guò)38.5℃，或傷口出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，每次10-15分鐘，每2小時(shí)1次；進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，重復(fù)10-20次，每天3-4次。協(xié)助患者定時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床。觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及淺靜脈擴(kuò)張等癥狀，若出現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行下肢血管超聲檢查，明確診斷。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000U，皮下注射，每天1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。肘關(guān)節(jié)僵硬預(yù)防：除了早期進(jìn)行功能鍛煉外，還可在鍛煉后對(duì)肘關(guān)節(jié)周?chē)∪膺M(jìn)行按摩，每次10-15分鐘，每天2-3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。若患者鍛煉效果不佳，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)緩慢，可配合物理治療，如蠟療、超聲波治療等，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂預(yù)防：告知患者避免過(guò)早負(fù)重及劇烈活動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止提重物、用力推拉等動(dòng)作。指導(dǎo)患者正確使用患肢，避免內(nèi)固定物承受過(guò)大應(yīng)力。定期復(fù)查X線(xiàn)，觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定位置，若發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（五）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，了解其心理狀態(tài)及需求。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹疾病的治療過(guò)程、預(yù)后及成功案例，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂(yōu)。信息支持：及時(shí)向患者反饋病情恢復(fù)情況，如疼痛減輕、腫脹消退、活動(dòng)度增加等，讓患者看到治療效果，增強(qiáng)信心。告知患者功能鍛煉的重要性及循序漸進(jìn)的過(guò)程，鼓勵(lì)其積極配合。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予關(guān)心和支持，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，共同促進(jìn)患者康復(fù)。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、冥想等放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天2-3次，緩解緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。若患者焦慮情緒明顯，經(jīng)上述措施無(wú)明顯改善，及時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，給予專(zhuān)業(yè)心理干預(yù)。（六）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解肱骨髁間骨折的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。術(shù)后注意事項(xiàng)：告知患者術(shù)后傷口護(hù)理的重要性，保持敷料清潔干燥，避免沾水，遵醫(yī)囑按時(shí)換藥。指導(dǎo)患者觀察傷口情況，如出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加劇等，及時(shí)就醫(yī)。告知患者飲食注意事項(xiàng)，宜進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，促進(jìn)骨折愈合。避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。功能鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)講解功能鍛煉的方法、時(shí)間、強(qiáng)度及注意事項(xiàng)，示范正確的動(dòng)作，確?；颊呒凹覍僬莆?。強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持鍛煉的重要性，避免過(guò)度鍛煉或鍛煉不足。告知患者在鍛煉過(guò)程中若出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹加劇等情況，應(yīng)暫停鍛煉，及時(shí)就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者復(fù)診時(shí)間，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)診1次，復(fù)查X線(xiàn)，觀察骨折愈合情況及肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。若出現(xiàn)患肢疼痛加劇、活動(dòng)受限加重、傷口感染等異常情況，及時(shí)復(fù)診。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果患者術(shù)后當(dāng)天VAS評(píng)分8分，給予止痛藥物后30分鐘降至5分；術(shù)后1天VAS評(píng)分4分；術(shù)后2天VAS評(píng)分3分；術(shù)后3天VAS評(píng)分2分；出院時(shí)VAS評(píng)分1分。疼痛得到有效控制，患者對(duì)疼痛緩解效果滿(mǎn)意。（二）腫脹消退效果入院時(shí)右肘部周徑為28cm，術(shù)后1天為27cm，術(shù)后2天為26cm，術(shù)后3天為25cm，術(shù)后7天為24cm。腫脹逐漸消退，皮膚張力降低，無(wú)張力性水皰形成，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥。（三）肢體活動(dòng)功能恢復(fù)效果術(shù)后1周，患者手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)自如；術(shù)后2周，肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，伸直差20°；術(shù)后1個(gè)月，肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)110°，伸直差10°，前臂旋前30°，旋后40°；術(shù)后3個(gè)月，肘關(guān)節(jié)屈曲達(dá)130°，伸直差5°，前臂旋前60°，旋后70°，基本恢復(fù)正常生活所需的活動(dòng)范圍。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果住院期間，患者傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲液及膿性分泌物，體溫正常，未發(fā)生傷口感染；下肢無(wú)腫脹、疼痛等癥狀，未發(fā)生深靜脈血栓形成；通過(guò)積極的功能鍛煉，未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬；復(fù)查X線(xiàn)顯示骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好，內(nèi)固定位置穩(wěn)固，無(wú)松動(dòng)或斷裂跡象。（五）焦慮緩解效果入院時(shí)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分，存在明顯焦慮；術(shù)后3天SAS評(píng)分50分，焦慮情緒有所緩解；出院時(shí)SAS評(píng)分40分，焦慮情緒明顯改善，睡眠質(zhì)量良好，能積極配合治療及護(hù)理。（六）知識(shí)掌握程度通過(guò)健康教育，患者及家屬能復(fù)述術(shù)后注意事項(xiàng)，正確演示功能鍛煉方法，知曉復(fù)診時(shí)間及重要性。采用問(wèn)卷調(diào)查方式評(píng)估，知識(shí)掌握優(yōu)良率達(dá)90%。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用多模式鎮(zhèn)痛方法，結(jié)合藥物、物理及體位護(hù)理，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度，為功能鍛煉奠定了基礎(chǔ)。功能鍛煉護(hù)理制定了個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃，分階段進(jìn)行指導(dǎo)，并且加強(qiáng)了對(duì)患