一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，6歲，漢族，于2025年3月10日15時因“右肘部摔傷后疼痛、腫脹、活動受限1小時”入院?；純合祵W齡兒童，平素體健，無過敏史，無慢性病史，按國家計劃免疫接種疫苗。（二）發(fā)病情況患兒家屬代訴，1小時前患兒在小區(qū)玩耍時，從約1.2米高的滑梯上不慎摔落，右手掌撐地，當即出現(xiàn)右肘部劇烈疼痛，患兒哭鬧不止，隨后出現(xiàn)右肘部腫脹，無法活動右肘關節(jié)，家屬遂緊急將其送至我院急診就診。（三）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓95/65mmHg，體重22kg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，急性痛苦面容。?？茩z查：右肘部明顯腫脹，呈“靴形”畸形，肘后三角關系正常。右肱骨髁上處壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?。右肘關節(jié)主動及被動活動均受限，前臂及手部感覺正常，橈動脈搏動可觸及，毛細血管充盈時間約2秒，手指活動可。（四）輔助檢查X線檢查：急診行右肘關節(jié)正側位X線片示，右肱骨髁上可見橫行骨折線，骨折遠端向后移位約2cm，斷端成角約30°，尺偏角約15°，符合右肱骨髁上伸直型骨折（GartlandⅢ型）。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例58%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L，各項指標均在正常范圍內(nèi)。凝血功能檢查：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.2g/L，均正常。（五）診斷結果根據(jù)患兒的外傷史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結果，明確診斷為：右肱骨髁上伸直型骨折（GartlandⅢ型）。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與右肱骨髁上骨折導致的組織損傷、骨折端移位刺激周圍神經(jīng)有關?；純喝朐簳r主訴右肘部疼痛劇烈，采用兒童疼痛行為量表（FLACC）評分，得分8分（哭鬧頻繁，肢體呈保護性姿勢，拒絕他人觸碰傷肢，面部表情痛苦）。（二）肢體腫脹與骨折后局部血管破裂出血、軟組織損傷引起的炎癥反應有關。入院時右肘部周徑為18cm，健側肘部周徑為14cm，腫脹明顯，皮膚張力較高，皮溫較健側稍高。（三）有外周神經(jīng)血管功能障礙的風險與骨折端移位壓迫或損傷周圍血管、神經(jīng)有關。肱骨髁上骨折易損傷肱動脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及橈神經(jīng)，患兒目前雖未出現(xiàn)明顯神經(jīng)血管損傷表現(xiàn)，但存在潛在風險。（四）有感染的風險與手術切開復位內(nèi)固定術創(chuàng)傷、術后傷口護理不當有關。手術屬于有創(chuàng)操作，若術中無菌操作不嚴格或術后傷口護理不佳，易引發(fā)傷口感染。（五）肢體活動障礙與骨折固定、疼痛及患兒恐懼活動有關。骨折后需進行固定，限制了肘關節(jié)的活動，同時疼痛及患兒對活動可能加重損傷的恐懼，導致其不愿活動患肢，出現(xiàn)肢體活動障礙。（六）焦慮（患兒及家屬）與對疾病預后不確定、擔心手術效果及治療過程中的疼痛有關。患兒因疼痛和陌生環(huán)境感到恐懼不安，家屬則擔心骨折愈合情況、是否會留下后遺癥以及手術給患兒帶來的痛苦等，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理計劃目標：入院24小時內(nèi)將患兒疼痛FLACC評分控制在3分以下，住院期間維持疼痛評分在輕度疼痛范圍（0-3分）。措施：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時采用非藥物止痛方法，如分散注意力、舒適體位擺放等。定時評估疼痛程度，根據(jù)評估結果調整止痛方案。（二）腫脹消退計劃目標：72小時內(nèi)使右肘部腫脹明顯減輕，肘部周徑較入院時減少2cm以上，皮膚張力恢復正常。措施：傷后48小時內(nèi)給予冷敷，抬高患肢，指導患兒進行手部握拳、松拳等功能鍛煉，促進靜脈回流，減輕腫脹。密切觀察腫脹變化情況，每日測量肘部周徑并記錄。（三）神經(jīng)血管功能維護計劃目標：住院期間避免發(fā)生外周神經(jīng)血管功能障礙，維持患肢血液循環(huán)及感覺、運動功能正常。措施：每2小時觀察患肢末梢血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度、感覺及運動情況，檢查橈動脈搏動及毛細血管充盈時間。若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。（四）感染預防計劃目標：術后傷口一期愈合，無感染跡象（傷口無紅腫、滲液，體溫正常，白細胞計數(shù)在正常范圍內(nèi)）。措施：術前做好皮膚準備，術中嚴格無菌操作，術后保持傷口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察傷口情況及體溫變化。（五）肢體功能恢復計劃目標：術后1周內(nèi)患兒可進行手部及腕部的主動活動；術后2周開始進行肘關節(jié)的輕度活動；出院時肘關節(jié)活動度達到屈曲90°、伸直30°以上。措施：根據(jù)骨折愈合情況，指導患兒循序漸進地進行功能鍛煉，制定個性化的鍛煉計劃，定期評估肢體活動功能恢復情況。（六）心理護理計劃目標：住院3天內(nèi)患兒焦慮情緒明顯緩解，能配合治療護理；家屬焦慮評分降低，對疾病相關知識的知曉率達到90%以上。措施：與患兒及家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽其訴求，給予心理支持和安慰。向家屬詳細講解疾病的治療過程、預后及護理要點，解答其疑問。四、護理過程與干預措施（一）術前護理疼痛護理：入院后立即遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml口服，30分鐘后評估患兒疼痛情況，F(xiàn)LACC評分降至4分。同時，為患兒播放其喜歡的動畫片，家屬陪伴在旁進行安撫，分散其注意力。之后每4小時評估一次疼痛，根據(jù)評分調整止痛措施，夜間患兒入睡良好，未因疼痛醒來。腫脹護理：入院后立即協(xié)助患兒取平臥位，將右上肢用軟枕墊高，使其高于心臟水平約15°。傷后48小時內(nèi)，用毛巾包裹冰袋，每2小時冷敷右肘部15-20分鐘，注意觀察局部皮膚情況，防止凍傷。指導患兒進行手部握拳、松拳練習，每小時10-15次，促進血液回流。入院第1天晚測量肘部周徑為17cm，較入院時減少1cm。神經(jīng)血管功能監(jiān)測：每2小時觀察一次患肢情況，記錄末梢皮膚顏色為淡紅色，溫度正常，感覺無麻木，手指活動自如，橈動脈搏動清晰，毛細血管充盈時間約2秒，未出現(xiàn)異常情況。術前準備：完善各項術前檢查，如心電圖、胸片等，均無明顯異常。術前6小時禁食禁水，向患兒及家屬講解手術相關知識，包括手術方式、麻醉方式、術前術后注意事項等，緩解其緊張情緒。術前遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，結果為陰性。心理護理：主動與患兒溝通，使用簡單易懂的語言與其交流，鼓勵其表達自己的感受。對患兒的勇敢行為給予表揚和獎勵，如發(fā)放小貼紙。與家屬進行深入交流，了解其焦慮的原因，針對性地進行疏導，告知手術的安全性和成功率，增強其信心。（二）術后護理病情觀察：患兒于3月10日19時在全身麻醉下行右肱骨髁上骨折切開復位克氏針內(nèi)固定術，手術歷時1小時，術程順利。術后返回病房，去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢。監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，連續(xù)監(jiān)測6小時，生命體征均平穩(wěn)。傷口護理：術后傷口用無菌敷料覆蓋，觀察敷料有無滲血、滲液情況。術后第1天換藥時，見傷口敷料有少量淡紅色滲血，傷口周圍無紅腫，給予更換敷料，保持傷口清潔干燥。遵醫(yī)囑術后靜脈滴注頭孢呋辛鈉0.75g，每日2次，預防感染，共使用3天。疼痛護理：術后患兒主訴傷口疼痛，F(xiàn)LACC評分5分，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚混懸滴劑1.2ml口服，30分鐘后評分降至2分。術后第2天，患兒疼痛明顯減輕，F(xiàn)LACC評分1分，未再使用止痛藥物。腫脹護理：術后繼續(xù)抬高右上肢，高于心臟水平。術后48小時后改為熱敷，用溫熱毛巾敷于肘部，每次15-20分鐘，每日3次，促進局部血液循環(huán)，減輕腫脹。術后第2天測量肘部周徑為15cm，較術前減少2cm；術后第3天肘部周徑14.5cm，腫脹基本消退。神經(jīng)血管功能監(jiān)測：同術前一樣，每2小時觀察患肢末梢情況，術后第1天，患兒訴右手小指稍感麻木，立即報告醫(yī)生，醫(yī)生檢查后考慮為暫時性神經(jīng)刺激，給予維生素B12注射液0.5mg肌內(nèi)注射，每日1次。術后第2天，麻木感消失，患肢各項功能均正常。功能鍛煉指導：術后1-3天：指導患兒進行手部及腕部的主動活動，如握拳、松拳、腕關節(jié)屈伸等，每小時10-15次，每次5-10分鐘，促進血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。術后4-7天：開始進行肘關節(jié)的輕度被動活動，在醫(yī)生指導下，由家屬協(xié)助患兒進行肘關節(jié)屈曲和伸直練習，每次活動幅度以患兒不感到劇烈疼痛為宜，每日3-4次，每次10分鐘。術后2周：拆除傷口縫線，指導患兒進行肘關節(jié)主動活動，逐漸增加活動幅度和次數(shù)，每日4-5次，每次15-20分鐘。飲食護理：術后6小時可給予少量溫開水，無惡心、嘔吐等不適后，逐漸過渡到流質飲食、半流質飲食，最后恢復正常飲食。指導家屬給予患兒高蛋白、高維生素、含鈣豐富的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，促進骨折愈合。心理護理：術后及時告知患兒及家屬手術成功的消息，減輕其心理負擔。鼓勵患兒積極配合功能鍛煉，對其進步給予肯定和鼓勵。家屬看到患兒病情逐漸好轉，焦慮情緒明顯緩解。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果入院時患兒FLACC評分8分，經(jīng)過止痛措施干預，入院24小時內(nèi)評分降至3分以下，達到預期目標。術后第1天評分5分，經(jīng)處理后降至2分，術后第2天評分1分，住院期間疼痛得到有效控制，均在輕度疼痛范圍。（二）腫脹消退效果入院時肘部周徑18cm，術后第2天降至15cm，較入院時減少3cm；術后第3天14.5cm，72小時內(nèi)腫脹明顯減輕，皮膚張力恢復正常，達到目標要求。（三）神經(jīng)血管功能維護效果住院期間，除術后第1天出現(xiàn)短暫的小指麻木外，未發(fā)生其他外周神經(jīng)血管功能障礙。經(jīng)及時處理后，麻木感消失，患肢血液循環(huán)、感覺、運動功能均正常，達到預期目標。（四）感染預防效果術后傷口一期愈合，無紅腫、滲液，體溫始終正常（波動在36.5-37.2℃），術后第3天復查血常規(guī)，白細胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細胞比例55%，均在正常范圍內(nèi)，無感染跡象，達到目標。（五）肢體功能恢復效果術后1周，患兒能熟練進行手部及腕部的主動活動；術后2周，肘關節(jié)屈曲可達80°，伸直可達40°；出院時（術后14天），肘關節(jié)屈曲95°，伸直30°，超過預期目標。（六）心理護理效果住院3天后，患兒能主動配合治療護理，不再哭鬧，對醫(yī)護人員的依從性良好。通過問卷調查，家屬焦慮評分從入院時的80分（滿分100分，分數(shù)越高焦慮越嚴重）降至30分，對疾病相關知識的知曉率達到95%，達到預期目標。六、護理反思與改進（一）護理亮點疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結合的方法，能及時評估疼痛并調整措施，有效控制了患兒的疼痛，提高了患兒的舒適度。腫脹護理中，嚴格按照時間節(jié)點進行冷敷和熱敷，并結合抬高患肢、功能鍛煉等措施，腫脹消退效果顯著。神經(jīng)血管功能監(jiān)測及時到位，能早期發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生處理，避免了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。功能鍛煉指導循序漸進，根據(jù)患兒的恢復情況制定個性化計劃，患兒肢體功能恢復良好。（二）存在的問題術后早期，在指導患兒進行功能鍛煉時，部分家屬因擔心患兒疼痛或影響骨折愈合，對鍛煉的依從性不高，需要反復勸說和強調。對患兒的心理護理雖然采取了一些措施，但不夠細致，未能充分了解每個患兒的個性特點，采取更具針對性的方法。出院指導時，對于功能鍛煉的具體操作方法和注意事項，部分家屬理解不夠透徹，可能影響出院后的康復效果。（三）改進措施加強與家屬的溝通，在功能鍛煉指導前，詳細向家屬解釋鍛煉的重要性、方法和安全性