內(nèi)分泌疾病診療規(guī)范-甲狀腺功能減退癥一、概述甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或其生理效應不足所致機體代謝降低的一種疾病。根據(jù)病變發(fā)生的部位可分為原發(fā)性甲減、中樞性甲減和甲狀腺激素抵抗綜合征。原發(fā)性甲減是最常見類型，約占全部甲減的95%以上，主要是甲狀腺本身疾病引起；中樞性甲減由下丘腦和垂體病變引起促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產(chǎn)生和分泌減少所致；甲狀腺激素抵抗綜合征則是由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應障礙引起。甲減的患病率因地區(qū)、種族、檢測方法等因素而異。在我國，臨床甲減患病率約為1.0%，亞臨床甲減患病率約為5.6%。本病可發(fā)生于任何年齡，但以中老年女性多見，隨年齡增加患病率上升。二、病因和發(fā)病機制（一）原發(fā)性甲減1.自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等。患者體內(nèi)產(chǎn)生針對甲狀腺的自身抗體，如甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb），這些抗體攻擊甲狀腺組織，導致甲狀腺濾泡細胞破壞，甲狀腺激素合成和分泌減少。2.甲狀腺破壞：包括手術(shù)、放射性碘治療等。甲狀腺手術(shù)切除過多甲狀腺組織，可導致甲狀腺激素分泌不足；放射性碘治療甲亢時，若劑量過大，會破壞甲狀腺組織，引起甲減。3.碘過量：碘攝入過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。含碘藥物如胺碘酮也可引起甲減。4.抗甲狀腺藥物：如硫脲類、咪唑類等，使用不當可抑制甲狀腺激素的合成，導致甲減。（二）中樞性甲減1.下丘腦病變：如腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、出血等，可影響下丘腦分泌TRH，進而導致垂體分泌TSH減少，引起甲狀腺激素合成和分泌不足。2.垂體病變：垂體腫瘤、垂體手術(shù)、垂體放射治療、席漢綜合征等，可損傷垂體組織，使TSH分泌減少，導致甲減。（三）甲狀腺激素抵抗綜合征是由于甲狀腺激素受體基因突變，導致甲狀腺激素與其受體結(jié)合障礙或受體后信號傳導異常，使甲狀腺激素的生物效應不能正常發(fā)揮。三、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應遲鈍、嗜睡、精神抑郁等。體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手部皮膚浮腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚可呈姜黃色。（二）肌肉與關(guān)節(jié)肌肉乏力，暫時性肌強直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特征性延長，超過350ms（正常為240-320ms），跟腱反射的半弛緩時間明顯延長。關(guān)節(jié)疼痛，活動不靈，有強直感，受冷后加重。（三）心血管系統(tǒng)心肌黏液性水腫導致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。心電圖顯示低電壓。由于心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左心室擴張和心包積液導致心臟增大，有學者稱之為甲減性心臟病。冠心病在本病中高發(fā)。10%患者伴發(fā)高血壓。（四）消化系統(tǒng)患者常有厭食、腹脹、便秘，嚴重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。由于胃酸缺乏或維生素B12吸收不良，可導致缺鐵性貧血或惡性貧血。（五）內(nèi)分泌系統(tǒng)女性常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)。長期嚴重的甲減可導致垂體增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素（PRL）水平增高，發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者屬自身免疫性多內(nèi)分泌腺體綜合征的一種，稱為Schmidt綜合征。（六）黏液性水腫昏迷見于病情嚴重的患者，多在冬季寒冷時發(fā)病。誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（體溫<35℃）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、心腎功能不全而危及生命。四、實驗室及輔助檢查（一）甲狀腺功能檢查1.血清TSH：是診斷原發(fā)性甲減最敏感的指標。原發(fā)性甲減時TSH升高，甲狀腺激素水平降低。亞臨床甲減僅有TSH升高，甲狀腺激素水平正常。2.血清甲狀腺激素：血清游離甲狀腺素（FT4）、總甲狀腺素（TT4）降低是診斷甲減的重要依據(jù)。在原發(fā)性甲減中，TT4和FT4降低的程度與病情嚴重程度相關(guān)。血清三碘甲狀腺原氨酸（T3）和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）早期可正常，嚴重甲減時降低。3.甲狀腺自身抗體：檢測TPOAb和TgAb有助于明確甲減的病因。自身免疫性甲狀腺炎患者TPOAb和TgAb多呈陽性。（二）其他檢查1.血常規(guī)：多為輕、中度正細胞正色素性貧血，少數(shù)為小細胞低色素性貧血或大細胞性貧血。2.生化檢查：血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低，同型半胱氨酸（Hcy）增高。心肌酶譜如肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）等可升高。3.心電圖：可見低電壓、竇性心動過緩、T波低平或倒置等。4.超聲檢查：甲狀腺超聲可了解甲狀腺的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流情況，有助于判斷甲狀腺病變的性質(zhì)。自身免疫性甲狀腺炎患者甲狀腺可呈彌漫性腫大，回聲減低。5.垂體磁共振成像（MRI）或計算機斷層掃描（CT）：對于中樞性甲減患者，可用于排除下丘腦和垂體的病變。五、診斷（一）臨床診斷根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，如乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退等，結(jié)合甲狀腺功能檢查結(jié)果，一般可以作出診斷。典型的原發(fā)性甲減患者TSH升高，F(xiàn)T4降低；亞臨床甲減患者TSH升高，F(xiàn)T4正常。（二）病因診斷通過詢問病史、家族史，檢測甲狀腺自身抗體、進行相關(guān)影像學檢查等，明確甲減的病因。如患者有甲狀腺手術(shù)史、放射性碘治療史，多考慮為甲狀腺破壞所致；TPOAb和TgAb陽性提示自身免疫性甲狀腺炎；垂體MRI或CT發(fā)現(xiàn)病變，有助于診斷中樞性甲減。（三）鑒別診斷1.貧血：甲減患者常伴有貧血，需與其他原因引起的貧血相鑒別。通過檢測甲狀腺功能可明確診斷。2.慢性腎炎：甲減患者可出現(xiàn)水腫、蛋白尿等，易與慢性腎炎混淆。但慢性腎炎患者甲狀腺功能正常，且有腎臟疾病的相關(guān)表現(xiàn)，如血尿、高血壓等。3.肥胖癥：部分甲減患者體重增加，需與單純性肥胖癥相鑒別。甲狀腺功能檢查有助于區(qū)分兩者。六、治療（一）治療目標將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復到正常范圍內(nèi)，減輕或消除甲減的癥狀和體征，預防并發(fā)癥的發(fā)生。（二）替代治療1.藥物選擇-左甲狀腺素（L-T4）：是治療甲減的首選藥物，其作用緩慢而持久，半衰期約為7天，每天服藥1次即可。L-T4的劑量應根據(jù)患者的年齡、體重、病情嚴重程度等因素個體化調(diào)整。一般初始劑量為25-50μg/d，每1-2周增加25μg，直至達到治療目標。-干甲狀腺片：是動物甲狀腺的干制劑，含T3和T4兩種成分，但其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定，治療效果不如L-T4穩(wěn)定，目前已較少使用。2.服藥方法L-T4應空腹服用，最好在早餐前半小時將一天的劑量一次性用清水送服。這是因為食物會影響L-T4的吸收，與鐵劑、鈣劑、鋁劑等藥物合用時，需間隔4小時以上，以免影響藥物的吸收。3.劑量調(diào)整治療初期，每4-6周測定甲狀腺功能，根據(jù)TSH和甲狀腺激素水平調(diào)整L-T4的劑量，直至達到治療目標。達標后，可每6-12個月復查一次甲狀腺功能。老年人、有心血管疾病者，起始劑量應更小，調(diào)整劑量應更緩慢。（三）黏液性水腫昏迷的治療1.補充甲狀腺激素立即靜脈注射L-T4300-400μg，以后每天靜脈注射50-100μg，直至患者清醒后改為口服。如無L-T4注射劑，可將L-T4片劑磨碎后經(jīng)胃管注入，每4-6小時25-50μg。也可使用三碘甲狀腺原氨酸（T3），首次靜脈注射10-20μg，以后每4-6小時靜脈注射5-10μg。2.保溫、供氧、保持呼吸道通暢使患者體溫維持在36℃左右，必要時給予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。3.氫化可的松靜脈滴注氫化可的松200-300mg/d，待患者清醒及血壓穩(wěn)定后逐漸減量。4.補液根據(jù)患者的失水情況補充液體，但補液量不宜過多，以免加重心臟負擔。一般每天補液量不超過1000ml。5.控制感染積極尋找并治療誘發(fā)昏迷的病因，如感染等，選用有效抗生素控制感染。6.其他糾正休克、控制心力衰竭等。七、隨訪和監(jiān)測1.甲狀腺功能監(jiān)測在替代治療過程中，定期監(jiān)測血清TSH和甲狀腺激素水平，以調(diào)整藥物劑量。治療初期，每4-6周復查一次；達標后，每6-12個月復查一次。2.癥狀和體征評估觀察患者的癥狀和體征是否改善，如乏力、怕冷、體重增加等癥狀是否減輕，水腫是否消退等。3.并發(fā)癥監(jiān)測定期檢查血脂、血常規(guī)、心電圖等，監(jiān)測是否出現(xiàn)心血管疾病、貧血等并發(fā)癥。對于老年患者，還應注意監(jiān)測骨密度，預防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。八、預防1.碘攝入對于碘缺乏地區(qū)的居民，應適當補碘，食用加碘鹽是預防