類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴心內(nèi)膜炎的護(hù)理查房一、前言類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。心內(nèi)膜炎是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。本次護(hù)理查房旨在通過(guò)對(duì)一位類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴心內(nèi)膜炎患者的護(hù)理過(guò)程進(jìn)行回顧和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，為今后的臨床護(hù)理工作提供參考。二、病例介紹患者，女性，45歲，因“反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛10年，加重伴發(fā)熱、心悸1個(gè)月”入院?；颊?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴晨僵，持續(xù)約1小時(shí)，未予重視。此后癥狀逐漸加重，累及雙腕、雙膝、雙踝關(guān)節(jié)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，給予非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥物治療，癥狀時(shí)有緩解。1個(gè)月前，患者再次出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，心悸、氣促，活動(dòng)后加重，遂來(lái)我院就診。入院查體：T38.5℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，慢性病容，貧血貌。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率110次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，活動(dòng)受限，雙膝、雙踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查：血常規(guī)示Hb85g/L，WBC12×10?/L，N0.80，PLT200×10?/L；血沉100mm/h，C反應(yīng)蛋白120mg/L；類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）陽(yáng)性；心臟超聲示二尖瓣、主動(dòng)脈瓣贅生物形成，二尖瓣關(guān)閉不全。血培養(yǎng)示草綠色鏈球菌生長(zhǎng)。診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴感染性心內(nèi)膜炎。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史了解患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病時(shí)間、病程、治療經(jīng)過(guò)，是否有其他慢性疾病史。（二）身體狀況1.關(guān)節(jié)癥狀：評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛的部位、程度、性質(zhì)、發(fā)作頻率及規(guī)律，關(guān)節(jié)腫脹、畸形情況，晨僵時(shí)間，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限程度。2.心臟狀況：監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓，評(píng)估心功能，觀察心尖部雜音的變化，注意有無(wú)心力衰竭的表現(xiàn)。3.發(fā)熱情況：監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型，了解發(fā)熱的伴隨癥狀，如寒戰(zhàn)、出汗等。（三）心理社會(huì)狀況患者因長(zhǎng)期患病，關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，生活質(zhì)量下降，且合并感染性心內(nèi)膜炎，病情嚴(yán)重，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估其對(duì)疾病的認(rèn)知程度和應(yīng)對(duì)能力。（四）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果分析血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、血培養(yǎng)、心臟超聲等檢查結(jié)果，了解病情嚴(yán)重程度及變化。四、護(hù)理診斷（一）疼痛：關(guān)節(jié)疼痛與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)（二）體溫過(guò)高：與感染性心內(nèi)膜炎有關(guān)（三）心輸出量減少：與心臟瓣膜受損有關(guān)（四）焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（五）知識(shí)缺乏：缺乏類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及感染性心內(nèi)膜炎的相關(guān)知識(shí)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，舒適度增加。2.體溫恢復(fù)正常。3.心功能改善，心輸出量維持正常。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理。5.患者及家屬了解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及感染性心內(nèi)膜炎的相關(guān)知識(shí)，掌握自我護(hù)理方法。（二）護(hù)理措施1.疼痛護(hù)理-評(píng)估關(guān)節(jié)疼痛的程度、性質(zhì)、發(fā)作頻率及規(guī)律，制定個(gè)性化的疼痛護(hù)理計(jì)劃。-協(xié)助患者采取舒適的體位，避免關(guān)節(jié)受壓，減輕疼痛。-遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥物等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，如關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，以緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)畸形。-采用物理治療方法，如熱敷、按摩、針灸等，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。2.體溫護(hù)理-監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，觀察熱型及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。-體溫高于38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。-保持病房溫度適宜，避免患者著涼。-鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分，防止脫水。3.心功能護(hù)理-密切觀察生命體征，尤其是心率、心律、血壓的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。-遵醫(yī)囑給予抗生素治療感染性心內(nèi)膜炎，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-限制患者活動(dòng)量，根據(jù)心功能情況制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過(guò)度勞累。-給予低鹽、低脂、高蛋白飲食，控制液體攝入量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。-保持大便通暢，避免用力排便，防止誘發(fā)心力衰竭。4.心理護(hù)理-主動(dòng)與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和支持。-向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。-鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮、恐懼等不良情緒。-組織康復(fù)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，讓患者相互鼓勵(lì)，共同面對(duì)疾病。5.知識(shí)教育-向患者及家屬講解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及感染性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后。-指導(dǎo)患者正確服用藥物，告知藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，囑患者按時(shí)服藥，不得擅自增減藥量。-教會(huì)患者關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，如握拳、伸展、屈伸等，強(qiáng)調(diào)鍛煉的重要性及注意事項(xiàng)。-指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，如規(guī)律作息、均衡飲食、戒煙限酒等。-告知患者定期復(fù)查的重要性，如血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、心臟超聲等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）心力衰竭1.觀察要點(diǎn)：密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、乏力、水腫等心力衰竭的表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)生命體征、BNP等指標(biāo)。2.護(hù)理措施：-協(xié)助患者取半臥位或端坐位，雙腿下垂，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。-遵醫(yī)囑給予利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑等治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。-控制液體攝入量，準(zhǔn)確記錄出入量，保持出入平衡。-給予低鹽、低脂、高蛋白飲食，限制鈉鹽攝入。-加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。（二）栓塞1.觀察要點(diǎn)：觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)障礙、胸痛、咯血等栓塞的表現(xiàn)，注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。2.護(hù)理措施：-遵醫(yī)囑給予抗凝治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)凝血功能。-避免劇烈活動(dòng)，防止栓子脫落。-密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理栓塞并發(fā)癥。（三）感染擴(kuò)散1.觀察要點(diǎn)：觀察患者體溫變化，有無(wú)寒戰(zhàn)、高熱等全身感染癥狀加重的表現(xiàn)，注意傷口有無(wú)紅腫、滲液等。2.護(hù)理措施：-嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)病房消毒隔離，防止交叉感染。-保持傷口清潔干燥，定期換藥。-遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。七、健康教育（一）疾病知識(shí)教育向患者及家屬詳細(xì)介紹類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及感染性心內(nèi)膜炎的相關(guān)知識(shí)，包括病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使患者對(duì)疾病有全面的了解，提高自我管理能力。（二）飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者飲食均衡，攝入富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚(yú)類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒?？刂柒c鹽攝入，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（三）休息與活動(dòng)根據(jù)患者的心功能情況，指導(dǎo)其合理安排休息與活動(dòng)。心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者，可適當(dāng)活動(dòng)，如散步、太極拳等；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，應(yīng)臥床休息，避免過(guò)度勞累。關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，應(yīng)減少活動(dòng)，采取舒適的體位。病情緩解后，逐漸增加關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)畸形。（四）用藥指導(dǎo)告知患者按時(shí)服藥的重要性，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，不得擅自增減藥量或停藥。向患者介紹藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)生。（五）自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，如觀察關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)情況，監(jiān)測(cè)體溫、心率、血壓等。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、心臟超聲等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。（六）心理調(diào)適鼓勵(lì)患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。介紹一些心理調(diào)適的方法，如聽(tīng)音樂(lè)、看電影、與家人朋友交流等，緩解焦慮、恐懼等不良情緒。八、總結(jié)通過(guò)本次護(hù)理查房，我們對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴心內(nèi)膜炎患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識(shí)。在護(hù)理過(guò)程中，我們?nèi)嬖u(píng)估了患者的病情，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，采取了有效的護(hù)理措施，包括疼痛護(hù)理、體溫護(hù)理、心功能護(hù)理、心理護(hù)理及知識(shí)教育等，取得了較好的護(hù)理效果。同時(shí)，我們也認(rèn)識(shí)到了并發(fā)癥觀察及護(hù)理的重要性，及