鼻內(nèi)鏡術(shù)后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，已婚，職業(yè)為公司職員。因“反復(fù)鼻塞、流涕伴頭痛2年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。（二）病史情況患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，呈間歇性，雙側(cè)交替性發(fā)作，伴有流涕，為黏液性，偶有頭痛，疼痛部位主要位于額部，呈鈍痛，休息后可緩解。曾在外院就診，診斷為“慢性鼻竇炎”，給予藥物治療（具體藥物及劑量不詳）后癥狀有所緩解，但病情反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，鼻塞呈持續(xù)性，流涕變?yōu)槟撔裕橛行嵊X減退，頭痛加劇，影響睡眠及工作，遂來我院就診，門診以“慢性鼻竇炎伴鼻息肉”收入院。（三）術(shù)前檢查數(shù)據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)鼻腔黏膜充血、水腫，雙側(cè)中鼻道可見荔枝肉樣新生物，堵塞中鼻道，左側(cè)為著，雙側(cè)下鼻甲肥大。鼻竇CT檢查：雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇及蝶竇內(nèi)可見軟組織密度影填充，竇壁骨質(zhì)未見明顯破壞，鼻中隔輕度右偏。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，凝血酶時間16s，纖維蛋白原2.5g/L。肝腎功能、電解質(zhì)等檢查均在正常范圍內(nèi)。心電圖檢查：竇性心律，心率72次/分，心電圖大致正常。胸部X線檢查：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。（四）手術(shù)情況患者于2025年3月12日在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下雙側(cè)鼻息肉切除術(shù)+雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇開放術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約80ml，未輸血。術(shù)后安返病房，雙側(cè)鼻腔填塞凡士林紗條。（五）術(shù)后初期評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。意識狀態(tài)：患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，對答切題。疼痛情況：患者主訴鼻部及頭部輕度疼痛，視覺模擬評分法（VAS）評分3分。鼻腔情況：雙側(cè)鼻腔填塞物在位，無明顯滲血。其他：無惡心、嘔吐等不適，未進食水。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞有關(guān)患者術(shù)后主訴鼻部及頭部疼痛，VAS評分3分，隨著術(shù)后時間推移，疼痛可能會因填塞物刺激等因素發(fā)生變化，故診斷為急性疼痛。（二）潛在并發(fā)癥：出血鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔黏膜創(chuàng)面易發(fā)生出血，患者術(shù)中出血80ml，術(shù)后鼻腔填塞凡士林紗條，存在出血的潛在風(fēng)險，因此診斷為潛在并發(fā)癥：出血。（三）清理呼吸道無效：與鼻腔填塞、分泌物增多有關(guān)術(shù)后鼻腔填塞導(dǎo)致患者經(jīng)口呼吸，口腔及咽喉部黏膜干燥，分泌物增多且不易排出，可能影響呼吸道通暢，故診斷為清理呼吸道無效。（四）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)患者因病情反復(fù)且進行了手術(shù)，對手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況及是否會再次復(fù)發(fā)存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出情緒緊張、入睡困難等，因此診斷為焦慮。（五）知識缺乏：與對術(shù)后護理知識、康復(fù)注意事項不了解有關(guān)患者對術(shù)后鼻腔護理方法、飲食禁忌、復(fù)診時間及相關(guān)注意事項等知識掌握不足，主動詢問較少，故診斷為知識缺乏。（六）潛在并發(fā)癥：感染手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后機體抵抗力相對降低，鼻腔內(nèi)環(huán)境改變，存在感染的潛在風(fēng)險，如出現(xiàn)體溫升高、鼻腔分泌物異味等癥狀，可能提示感染，因此診斷為潛在并發(fā)癥：感染。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛護理計劃：密切觀察患者疼痛變化情況，評估疼痛程度；遵醫(yī)囑給予止痛藥物；采取舒適的體位，避免頭部過度活動；提供安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。目標(biāo)：患者疼痛VAS評分在術(shù)后24小時內(nèi)降至2分以下，48小時內(nèi)基本緩解。（二）針對潛在并發(fā)癥：出血護理計劃：密切觀察患者鼻腔滲血情況，包括填塞物滲血的顏色、量及性質(zhì)；監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和脈搏的變化；告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力擤鼻等動作；遵醫(yī)囑使用止血藥物。目標(biāo)：患者術(shù)后72小時內(nèi)無明顯出血，鼻腔填塞物取出后創(chuàng)面少量滲血在24小時內(nèi)停止。（三）針對清理呼吸道無效護理計劃：指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、叩背；鼓勵患者多飲水，保持口腔及咽喉部濕潤；必要時給予霧化吸入，稀釋分泌物；觀察呼吸道分泌物的顏色、量及性質(zhì)。目標(biāo)：患者呼吸道通暢，無明顯痰液積聚，呼吸平穩(wěn)，經(jīng)口呼吸引起的不適癥狀減輕。（四）針對焦慮護理計劃：與患者進行溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者介紹手術(shù)成功案例，講解術(shù)后恢復(fù)過程及注意事項，增強其信心；指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽音樂等。目標(biāo)：患者焦慮情緒在術(shù)后48小時內(nèi)明顯緩解，能夠積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善。（五）針對知識缺乏護理計劃：制定個性化的健康宣教方案，向患者及家屬講解術(shù)后護理知識，包括鼻腔護理、飲食、活動、用藥等；發(fā)放健康宣教手冊，便于患者隨時查閱；定期評估患者對知識的掌握情況，及時解答疑問。目標(biāo)：患者在出院前能夠掌握術(shù)后基本護理知識和康復(fù)注意事項，能夠正確描述復(fù)診時間及相關(guān)要求。（六）針對潛在并發(fā)癥：感染護理計劃：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次；保持鼻腔敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑更換敷料；指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，避免用手挖鼻；遵醫(yī)囑合理使用抗生素。目標(biāo)：患者術(shù)后體溫維持在正常范圍內(nèi)（36.0-37.2℃），無鼻腔分泌物異味、紅腫等感染跡象。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護理術(shù)后每4小時評估患者疼痛程度，采用VAS評分法記錄。術(shù)后6小時，患者疼痛VAS評分升至4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時再次評估，疼痛評分降至2分。協(xié)助患者取半臥位，此體位可減輕頭部充血，緩解疼痛。告知患者避免突然低頭、轉(zhuǎn)頭等動作，減少頭部活動。保持病房安靜，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度保持在50%-60%，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。夜間盡量減少不必要的操作，保證患者充足的睡眠。（二）潛在并發(fā)癥：出血的護理術(shù)后密切觀察鼻腔填塞物滲血情況，每2小時觀察一次，記錄滲血的顏色、量及范圍。術(shù)后12小時內(nèi)，填塞物邊緣有少量淡紅色滲血，屬于正?，F(xiàn)象，未做特殊處理。每小時監(jiān)測患者生命體征一次，術(shù)后24小時內(nèi)血壓維持在120-130/75-85mmHg，脈搏70-80次/分，生命體征平穩(wěn)。告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，如欲打噴嚏時，指導(dǎo)其用舌尖頂住上腭，以減輕鼻腔壓力。避免用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。術(shù)后48小時遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸注射液0.5g靜脈滴注，每日一次，預(yù)防出血。（三）清理呼吸道無效的護理術(shù)后6小時指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助其每2小時翻身一次，翻身時輕叩背部，促進痰液排出。鼓勵患者少量多次飲水，每次50-100ml，每日飲水量保持在1500-2000ml，以保持口腔及咽喉部濕潤，稀釋分泌物。術(shù)后第1天，患者出現(xiàn)咽喉部干燥、痰液黏稠不易咳出，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液1mg霧化吸入，每日2次，霧化后協(xié)助患者咳嗽排痰，癥狀明顯改善。觀察呼吸道分泌物的情況，術(shù)后分泌物為白色黏液性，量逐漸減少，無異味及顏色異常。（四）焦慮的護理術(shù)后第1天，與患者進行深入溝通，了解到其擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)。向患者詳細講解手術(shù)過程及術(shù)中情況，告知手術(shù)順利，切除徹底，并展示類似病例的康復(fù)情況，增強其信心。指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次5-10分鐘，幫助其緩解緊張情緒。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。術(shù)后48小時，患者自述焦慮情緒明顯減輕，夜間睡眠質(zhì)量改善，能夠安靜入睡4-5小時。（五）知識缺乏的護理術(shù)后第1天，向患者及家屬進行首次健康宣教，內(nèi)容包括術(shù)后鼻腔填塞期間的注意事項、飲食要求（術(shù)后6小時可進溫涼流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食，避免辛辣刺激性食物）、活動范圍（術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，24小時后可適當(dāng)下床活動，但避免劇烈運動）等。發(fā)放健康宣教手冊，手冊內(nèi)容包括術(shù)后護理要點、復(fù)診時間（術(shù)后1周、2周、1個月、3個月復(fù)診）、常見并發(fā)癥的識別及處理等，指導(dǎo)患者及家屬閱讀。術(shù)后第2天，通過提問的方式評估患者對知識的掌握情況，針對患者未掌握的內(nèi)容進行再次講解，如鼻腔填塞物取出后的護理方法等。出院前再次進行健康宣教，重點強調(diào)鼻腔沖洗的方法（使用生理鹽水進行鼻腔沖洗，每日2次，沖洗時避免用力過猛）、用藥指導(dǎo)（遵醫(yī)囑使用鼻用糖皮質(zhì)激素噴鼻，每日1-2次，掌握正確的噴鼻方法）等。（六）潛在并發(fā)癥：感染的護理術(shù)后每日測量體溫4次，分別在8:00、12:00、16:00、20:00，術(shù)后3天內(nèi)體溫均在36.5-37.0℃之間，無發(fā)熱。保持鼻腔敷料清潔干燥，觀察敷料有無污染，如有污染及時更換。術(shù)后第2天，右側(cè)鼻腔敷料邊緣有少量滲血污染，給予更換敷料。指導(dǎo)患者勤洗手，避免用手觸摸鼻腔及周圍皮膚，保持口腔清潔，飯后用溫水漱口。遵醫(yī)囑術(shù)后給予頭孢呋辛鈉注射液1.5g靜脈滴注，每12小時一次，預(yù)防感染，術(shù)后5天停用。（七）鼻腔填塞物取出后的護理術(shù)后72小時，在鼻內(nèi)鏡下取出雙側(cè)鼻腔凡士林紗條，過程順利，取出后鼻腔黏膜輕度充血、水腫，有少量滲血。指導(dǎo)患者避免用力擤鼻，勿用手挖鼻，以防鼻腔出血和感染。遵醫(yī)囑使用生理鹽水進行鼻腔沖洗，每日2次，沖洗時指導(dǎo)患者頭稍前傾，將沖洗液從一側(cè)鼻腔灌入，從另一側(cè)鼻腔或口腔流出，避免沖洗液流入中耳。觀察鼻腔分泌物的情況，取出填塞物后1-2天內(nèi)，鼻腔有少量血性分泌物，之后逐漸變?yōu)轲ひ盒苑置谖?，量逐漸減少。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護理效果評價術(shù)后24小時內(nèi)，患者疼痛VAS評分變化情況如下：術(shù)后6小時4分，用藥后1小時2分，術(shù)后12小時2分，術(shù)后24小時1分，達到了24小時內(nèi)降至2分以下的目標(biāo)。術(shù)后48小時，患者疼痛基本緩解，VAS評分0分，實現(xiàn)了護理目標(biāo)。（二）潛在并發(fā)癥：出血護理效果評價術(shù)后72小時內(nèi)，患者鼻腔填塞物僅有少量淡紅色滲血，無明顯出血。鼻腔填塞物取出后，創(chuàng)面有少量滲血，24小時內(nèi)停止出血，未發(fā)生嚴重出血并發(fā)癥，達到了預(yù)期目標(biāo)。（三）清理呼吸道無效護理效果評價通過采取一系列護理措施，患者呼吸道保持通暢，術(shù)后第3天，經(jīng)口呼吸引起的咽喉部干燥不適癥狀明顯減輕，痰液能夠順利排出，無痰液積聚現(xiàn)象，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在16-20次/分，實現(xiàn)了護理目標(biāo)。（四）焦慮護理效果評價術(shù)后48小時，通過與患者交流及觀察其睡眠情況，評估患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理，夜間睡眠質(zhì)量良好，平均睡眠時間達到6-7小時，達到了護理目標(biāo)。（五）知識缺乏護理效果評價出院前，通過提問方式評估患者對術(shù)后護理知識和康復(fù)注意事項的掌握情況，患者能夠正確描述鼻腔沖洗方法、用藥注意事項、復(fù)診時間等內(nèi)容，掌握程度良好，達到了護理目標(biāo)。（六）潛在并發(fā)癥：感染護理效果評價術(shù)后患者體溫一直維持在正常范圍內(nèi)（36.0-37.2℃），鼻腔分泌物無異味，鼻腔黏膜無紅腫、膿性分泌物等感染跡象，未發(fā)生感染并發(fā)癥，實現(xiàn)了護理目標(biāo)。（七）總體護理效果評價患者在住院期間，各項護理措施落實到位，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，病情恢復(fù)順利，于2025年3月18日出院，住院時間7天。出院時，患者鼻塞、流涕、頭痛等癥狀明顯緩解，精神狀態(tài)良好。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛護理方面，能夠及時評估患者疼痛程度，并遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時采取舒適體位和創(chuàng)造良好環(huán)境等措施，有效緩解了患者的疼痛。出血預(yù)防方面，密切觀察患者鼻腔滲血情況和生命體征變化，及時給予健康指導(dǎo)，避免了出血并發(fā)癥的發(fā)生。健康宣教方面，采用個性化宣教方案，并通過發(fā)放手冊、反復(fù)講解和提問評估等方式，提高了患者對知識的掌握程度。（二）護理過程中存在的不足在焦慮護理方面，雖然患者焦慮情緒得到緩解，但溝通的深度和廣度還有待加強，未能更全面地了解患者的心理需求，如患者對工作影響的擔(dān)憂未進行深入探討。鼻腔沖洗指導(dǎo)方面，雖然向患者講解了方法，但在患者實際操作時，未能全程監(jiān)督和指導(dǎo)，可能導(dǎo)致患者操作不規(guī)范，影響沖洗效果。對患者術(shù)后活動的指導(dǎo)不夠具體，只是告知避免劇烈運動，未根據(jù)患者的職業(yè)特點制定個性化的活動計劃。