職業(yè)性鉻鼻病鼻中隔穿孔護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）病因職業(yè)性鉻鼻病鼻中隔穿孔主要是由于長期接觸鉻化合物引起的。鉻化合物，如鉻酸鹽、重鉻酸鹽等，具有強(qiáng)烈的刺激性和腐蝕性。在職業(yè)活動中，勞動者若長期吸入含鉻化合物的粉塵或蒸氣，鼻黏膜會受到持續(xù)刺激和腐蝕，進(jìn)而引發(fā)一系列病變，最終導(dǎo)致鼻中隔穿孔。（二）病理機(jī)制鉻化合物進(jìn)入鼻腔后，會直接作用于鼻黏膜上皮細(xì)胞，破壞細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能。它可引起鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，使黏膜充血、水腫、滲出。隨著病情的進(jìn)展，炎癥持續(xù)存在，會導(dǎo)致黏膜組織的壞死、脫落，形成潰瘍。潰瘍不斷加深，累及鼻中隔軟骨或骨組織，破壞鼻中隔的正常結(jié)構(gòu)，最終形成穿孔。同時，鉻化合物還可能影響局部的血液循環(huán)和免疫功能，加重黏膜的損傷，阻礙組織的修復(fù)。（三）臨床表現(xiàn)鼻部癥狀：患者常出現(xiàn)鼻塞，多為持續(xù)性，這是由于鼻黏膜充血、水腫以及鼻中隔穿孔后鼻腔結(jié)構(gòu)改變所致。鼻痛也是常見癥狀，疼痛程度不一，可為隱痛、脹痛或刺痛，在接觸鉻化合物或鼻腔受到刺激時加重。鼻出血較為常見，量一般較少，多為涕中帶血或少量滴血，這是因?yàn)槭軗p的鼻黏膜血管脆性增加，容易破裂出血。此外，患者還可能出現(xiàn)鼻腔干燥、灼熱感、嗅覺減退或喪失等癥狀。全身癥狀：在病情嚴(yán)重或長期不愈的情況下，部分患者可能出現(xiàn)頭痛、乏力、食欲不振等全身癥狀，但相對較為少見。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)職業(yè)接觸史：患者有明確的長期接觸鉻化合物的職業(yè)史，這是診斷的重要前提。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)鼻塞、鼻痛、鼻出血、嗅覺減退等典型的鼻部癥狀。檢查結(jié)果：鼻內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔，穿孔的大小、位置各異。同時，結(jié)合血常規(guī)、肝腎功能等檢查，排除其他鼻部疾病和全身性疾病。（五）治療原則脫離接觸：立即讓患者脫離含鉻化合物的工作環(huán)境，避免進(jìn)一步接觸，防止病情加重。局部治療：使用生理鹽水或鼻腔沖洗液進(jìn)行鼻腔沖洗，以清除鼻腔內(nèi)的有害物質(zhì)和分泌物，保持鼻腔清潔。局部涂抹抗生素軟膏或油劑，保護(hù)鼻黏膜，促進(jìn)黏膜修復(fù)，預(yù)防感染。對于穿孔較大或癥狀明顯的患者，可考慮進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)治療。對癥治療：對于鼻出血患者，可采用局部壓迫、冷敷等方法止血。若患者疼痛明顯，可適當(dāng)使用止痛藥物。對于出現(xiàn)全身癥狀的患者，進(jìn)行相應(yīng)的對癥處理。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，42歲，某電鍍廠鍍鉻車間工人，工齡18年。（二）主訴鼻塞、鼻痛伴反復(fù)鼻出血2年，加重1個月。（三）現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞，呈雙側(cè)持續(xù)性，伴鼻痛，為隱痛，偶有鼻出血，量少，可自行停止。當(dāng)時未予重視，未進(jìn)行系統(tǒng)治療。近1個月來，上述癥狀明顯加重，鼻塞嚴(yán)重影響睡眠和工作，鼻痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，鼻出血次數(shù)增多，有時需用棉球填塞才能止血，同時伴有嗅覺明顯減退。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“職業(yè)性鉻鼻病鼻中隔穿孔”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠質(zhì)量差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（四）既往史平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（五）職業(yè)接觸史患者在電鍍廠鍍鉻車間工作，主要從事鍍鉻操作，工作環(huán)境中存在鉻酸霧和鉻粉塵。工作時佩戴普通口罩，但防護(hù)效果欠佳，平均每天接觸鉻化合物約8小時。車間通風(fēng)條件一般，每年參加單位組織的體檢，但未進(jìn)行過專門的鼻部檢查。（六）檢查數(shù)據(jù)鼻內(nèi)鏡檢查：鼻中隔前端可見一橢圓形穿孔，大小約0.8cm×1.0cm，穿孔邊緣黏膜充血、水腫，有少量膿性分泌物附著。雙側(cè)下鼻甲黏膜肥厚，鼻腔內(nèi)有較多黏稠分泌物。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.9×1012/L，血紅蛋白150g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。鼻腔分泌物培養(yǎng)：未檢出致病菌。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。三、護(hù)理評估（一）生理評估鼻部癥狀評估（1）鼻塞：患者鼻塞嚴(yán)重，雙側(cè)持續(xù)性，VAS評分（視覺模擬評分法）為7分（0分為無鼻塞，10分為最嚴(yán)重鼻塞）。夜間平臥時鼻塞加重，需張口呼吸。（2）鼻痛：呈持續(xù)性脹痛，VAS評分6分（0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），觸碰鼻部或吸入冷空氣時疼痛加劇。（3）鼻出血：近1個月內(nèi)鼻出血約10次，每次出血量約5-10ml，多為涕中帶血或點(diǎn)滴狀出血，最近一次出血是入院前1天，量約15ml，經(jīng)填塞后止血。（4）嗅覺：嗅覺明顯減退，對醋、酒精等強(qiáng)烈氣味僅能勉強(qiáng)聞到。生命體征體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。營養(yǎng)狀況身高175cm，體重68kg，BMI22.2kg/m2，營養(yǎng)狀況良好。睡眠狀況因鼻塞嚴(yán)重，每晚入睡困難，睡眠時長約4-5小時，睡眠質(zhì)量差，白天易疲勞。（二）心理評估患者因病情反復(fù)且加重，擔(dān)心疾病預(yù)后及影響工作和生活，出現(xiàn)焦慮情緒，情緒較為低落，對治療缺乏信心。通過焦慮自評量表（SAS）測評，得分為65分，屬于中度焦慮。（三）社會評估家庭支持：患者已婚，育有一女，妻子及女兒對其病情較為關(guān)心，能給予生活上的照顧和情感上的支持。工作環(huán)境：電鍍廠鍍鉻車間通風(fēng)條件一般，防護(hù)設(shè)施不完善，同事中也有類似鼻部不適癥狀的工人?；颊邔ぷ鳝h(huán)境的安全性存在擔(dān)憂。經(jīng)濟(jì)狀況：家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，本次住院治療的費(fèi)用對家庭有一定的經(jīng)濟(jì)壓力。四、護(hù)理問題（一）舒適受損：與鼻塞、鼻痛有關(guān)患者鼻塞VAS評分為7分，鼻痛VAS評分為6分，嚴(yán)重影響患者的日常生活和睡眠，導(dǎo)致舒適感下降。（二）焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)患者SAS評分為65分，存在中度焦慮，表現(xiàn)為情緒低落、對治療缺乏信心，不利于疾病的康復(fù)。（三）有感染的風(fēng)險：與鼻中隔穿孔、鼻腔黏膜受損有關(guān)鼻中隔穿孔后，鼻腔黏膜的屏障功能受損，容易受到細(xì)菌等病原體的侵襲，增加感染的風(fēng)險。（四）知識缺乏：與對疾病的認(rèn)知不足、缺乏自我護(hù)理知識有關(guān)患者對職業(yè)性鉻鼻病鼻中隔穿孔的病因、治療方法、預(yù)防措施及自我護(hù)理知識了解甚少，不利于疾病的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)。（五）睡眠形態(tài)紊亂：與鼻塞、鼻痛有關(guān)患者每晚睡眠時長僅4-5小時，睡眠質(zhì)量差，白天易疲勞，影響身體的恢復(fù)。五、護(hù)理措施（一）緩解舒適受損鼻腔護(hù)理（1）鼻腔沖洗：每日用生理鹽水為患者進(jìn)行鼻腔沖洗2次，早晚各1次。沖洗時協(xié)助患者取坐位，頭稍前傾，將沖洗器橄欖頭輕輕放入一側(cè)鼻腔，囑患者張口呼吸，緩慢擠壓沖洗器，使生理鹽水從另一側(cè)鼻腔流出，以清除鼻腔內(nèi)的分泌物和有害物質(zhì)。沖洗過程中密切觀察患者的反應(yīng)，若出現(xiàn)不適，立即停止沖洗。（2）局部用藥：遵醫(yī)囑在鼻腔內(nèi)涂抹紅霉素軟膏，每日3次。涂抹時動作輕柔，將軟膏均勻涂抹于鼻腔黏膜及穿孔邊緣，以保護(hù)黏膜、促進(jìn)修復(fù)，同時起到抗感染的作用。疼痛護(hù)理（1）評估疼痛：密切觀察患者鼻痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間等，每4小時用VAS量表進(jìn)行評分，并記錄。（2）緩解疼痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免觸碰鼻部。若患者疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊口服，每次0.3g，每12小時1次，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。止血護(hù)理（1）密切觀察鼻出血情況，囑患者不要用力擤鼻、挖鼻，避免劇烈運(yùn)動。（2）若患者出現(xiàn)鼻出血，立即協(xié)助其取坐位，頭稍前傾，用拇指和食指捏住鼻翼兩側(cè)，持續(xù)壓迫5-10分鐘，同時用冷毛巾或冰袋敷于前額和后頸，促進(jìn)血管收縮，達(dá)到止血的目的。若出血不止，及時通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（二）減輕焦慮心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方法及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達(dá)自己的感受，給予情感上的支持和安慰，減輕其心理負(fù)擔(dān)。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者更多的情感支持和鼓勵，共同幫助患者緩解焦慮情緒。費(fèi)用指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹醫(yī)保報銷政策及醫(yī)院的優(yōu)惠措施，協(xié)助患者辦理相關(guān)手續(xù)，減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，緩解因治療費(fèi)用產(chǎn)生的焦慮。（三）預(yù)防感染保持鼻腔清潔：指導(dǎo)患者保持鼻腔清潔，避免用手挖鼻，防止黏膜損傷。定期更換鼻腔填塞物，若填塞物被污染或濕透，及時更換。觀察感染征象：密切觀察患者鼻腔分泌物的顏色、性質(zhì)和量，若出現(xiàn)分泌物增多、呈膿性、伴有異味等感染征象，及時通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑使用抗生素治療。環(huán)境護(hù)理：保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對病室進(jìn)行消毒，采用紫外線照射消毒，每日1次，每次60分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。（四）健康教育疾病知識宣教：向患者及家屬講解職業(yè)性鉻鼻病鼻中隔穿孔的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，提高對疾病的認(rèn)識。自我護(hù)理指導(dǎo)（1）鼻腔護(hù)理：指導(dǎo)患者掌握鼻腔沖洗和局部用藥的方法，出院后繼續(xù)堅(jiān)持鼻腔護(hù)理。告知患者鼻腔沖洗時的注意事項(xiàng)，如水溫適宜、避免用力過猛等。（2）生活習(xí)慣：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，避免食用辛辣刺激性食物，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。（3）避免誘因：告知患者避免接觸鉻化合物，若因工作需要必須接觸，一定要做好防護(hù)措施，如佩戴有效的防護(hù)口罩、手套等。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后要定期復(fù)診，第1個月每周復(fù)診1次，第2-3個月每2周復(fù)診1次，3個月后每月復(fù)診1次。若出現(xiàn)鼻塞、鼻痛加重、鼻出血增多等情況，及時來院就診。（五）改善睡眠形態(tài)創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度適宜，維持在22-24℃，濕度保持在50%-60%。盡量減少夜間不必要的操作和干擾，為患者提供良好的睡眠條件。緩解鼻塞和鼻痛：睡前協(xié)助患者進(jìn)行鼻腔沖洗和局部用藥，以減輕鼻塞和鼻痛癥狀。若患者鼻塞嚴(yán)重，可遵醫(yī)囑在睡前使用1%麻黃堿滴鼻液滴鼻，每次每側(cè)1-2滴，改善鼻腔通氣，但連續(xù)使用不超過7天，避免引起藥物性鼻炎。睡眠指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律的作息時間，睡前避免劇烈運(yùn)動、飲用濃茶或咖啡等刺激性飲品。可指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽輕柔的音樂等，有助于入睡。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對患者張某的職業(yè)性鉻鼻病鼻中隔穿孔病情進(jìn)行了全面評估，明確了患者存在舒適受損、焦慮、有感染的風(fēng)險、知識缺乏、睡眠形態(tài)紊亂等護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過一段時間的護(hù)理，患者的鼻塞、鼻痛癥狀有所緩解，鼻出血次數(shù)減少，焦慮情緒得到一定程度的改善，對疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力有所提高，睡眠質(zhì)量也有所好轉(zhuǎn)。但患者鼻中隔穿孔尚未愈合，仍需繼續(xù)治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑治療方面（1）繼續(xù)用生理鹽水鼻腔沖洗，每日2次；鼻腔內(nèi)涂抹紅霉素軟膏，每日3次。（2）若鼻痛明顯，可繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每12小時1次，疼痛緩解后可停藥。（3）完善相關(guān)檢查，評估手術(shù)指征，若符合手術(shù)條件，擇期行鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)。生活方面（1）注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于7小時。（2）飲食清淡，多食富