一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，38歲，已婚，育有1子，因“反復(fù)會(huì)陰潰瘍6個(gè)月，加重1周”于2024年3月10日入院?；颊呒韧邪兹〔∈?年，曾因口腔潰瘍、眼部葡萄膜炎多次住院治療，長(zhǎng)期口服潑尼松（10mg/日）及秋水仙堿（0.5mg/次，2次/日）維持治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）病情描述患者6個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)會(huì)陰部位潰瘍，初始為單個(gè)小潰瘍，伴輕微疼痛，自行涂抹紅霉素軟膏后癥狀緩解，但此后潰瘍反復(fù)出現(xiàn)。1周前潰瘍數(shù)量增多，面積擴(kuò)大，疼痛明顯加劇，影響行走、坐立及性生活，遂來我院就診。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，面部可見散在痤瘡（考慮與長(zhǎng)期服用激素有關(guān)）?？谇火つた梢?處直徑約0.3-0.5cm的淺表潰瘍，無膿性分泌物。雙眼視力正常，未見明顯充血及分泌物。會(huì)陰部位檢查：大陰唇內(nèi)側(cè)及陰道口周圍可見5處大小不等的潰瘍，最大者約2.0cm×1.5cm，最小者約0.5cm×0.5cm，潰瘍邊緣清楚，基底呈灰白色，表面有少量膿性分泌物，周圍皮膚紅腫明顯，觸痛劇烈。（三）輔助檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。血沉：35mm/h（正常參考值0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白：18mg/L（正常參考值0-10mg/L）。免疫功能檢查：抗核抗體陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性，補(bǔ)體C30.9g/L（正常參考值0.8-1.8g/L），補(bǔ)體C40.25g/L（正常參考值0.1-0.4g/L）。潰瘍分泌物培養(yǎng)：未見細(xì)菌、真菌生長(zhǎng)。皮膚針刺試驗(yàn)：陽性。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與會(huì)陰潰瘍炎癥刺激有關(guān)。患者主訴會(huì)陰部位疼痛劇烈，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分8分，影響日?；顒?dòng)及睡眠。（二）皮膚完整性受損與會(huì)陰潰瘍形成有關(guān)?；颊邥?huì)陰部位存在多處潰瘍，表面有膿性分泌物，周圍皮膚紅腫。（三）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛不適及對(duì)預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)?；颊呷朐簳r(shí)情緒低落，對(duì)治療缺乏信心，頻繁詢問病情恢復(fù)情況。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)及會(huì)陰護(hù)理方法不了解有關(guān)。患者不知如何正確護(hù)理會(huì)陰部位，曾自行使用不恰當(dāng)藥物涂抹潰瘍面。（五）潛在并發(fā)癥：感染加重與會(huì)陰部位潰瘍、局部衛(wèi)生不良及機(jī)體免疫力下降有關(guān)?；颊邼儽砻嬗心撔苑置谖铮嬖诟腥炯又氐娘L(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃目標(biāo)：入院3日內(nèi)將患者VAS評(píng)分降至4分以下，出院前降至2分以下，不影響患者日常活動(dòng)及睡眠。措施：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如放松訓(xùn)練、音樂療法等。（二）皮膚護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：入院1周內(nèi)潰瘍面膿性分泌物減少，周圍皮膚紅腫消退；2周內(nèi)潰瘍面積縮小50%；4周內(nèi)潰瘍基本愈合。措施：每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，保持局部清潔干燥；遵醫(yī)囑給予局部用藥，促進(jìn)潰瘍愈合；觀察潰瘍愈合情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。（三）心理護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：入院3日內(nèi)患者焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通；出院前患者焦慮評(píng)分降至正常范圍，對(duì)治療充滿信心。措施：加強(qiáng)與患者的溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)；向患者介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心。（四）健康宣教計(jì)劃目標(biāo)：入院3日內(nèi)患者能說出白塞病的基本知識(shí)及會(huì)陰護(hù)理的要點(diǎn)；出院前能正確進(jìn)行會(huì)陰自我護(hù)理及藥物自我管理。措施：制定個(gè)性化的健康宣教方案，采用口頭講解、圖文資料、示范操作等方式進(jìn)行宣教；定期評(píng)估患者掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解。（五）感染預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：住院期間患者潰瘍感染得到有效控制，無新的感染灶出現(xiàn)。措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；密切觀察患者體溫及潰瘍變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)藥物止痛：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次口服，用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)?；颊哂盟幍?日，VAS評(píng)分降至6分；第3日降至4分，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘；播放患者喜歡的音樂，分散其注意力。夜間睡眠時(shí)協(xié)助患者采取舒適體位，避免壓迫潰瘍部位。（二）皮膚護(hù)理干預(yù)會(huì)陰清潔：每日用1:5000高錳酸鉀溶液坐浴2次，每次15-20分鐘，水溫控制在38-40℃。坐浴后用無菌紗布輕輕蘸干潰瘍面及周圍皮膚，避免摩擦。局部用藥：遵醫(yī)囑在潰瘍面涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，每日2次，促進(jìn)潰瘍愈合；對(duì)于有膿性分泌物的潰瘍面，先用無菌生理鹽水沖洗干凈，再涂抹莫匹羅星軟膏，每日2次。創(chuàng)面觀察：每日觀察潰瘍的大小、形態(tài)、分泌物情況及周圍皮膚狀況，做好記錄。入院第5日，潰瘍表面膿性分泌物明顯減少，周圍皮膚紅腫消退；第10日，最大潰瘍面積縮小至1.0cm×0.8cm；第20日，大部分潰瘍愈合，僅剩1處小潰瘍。（三）心理護(hù)理干預(yù)溝通交流：每日與患者交流至少30分鐘，傾聽其訴說，了解其內(nèi)心感受。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的焦慮和擔(dān)憂，給予理解和安慰。信息支持：向患者詳細(xì)介紹白塞病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)。向患者展示類似病例的治療效果，增強(qiáng)其治療信心。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。家屬表示會(huì)積極配合，幫助患者度過難關(guān)。（四）健康宣教干預(yù)疾病知識(shí)宣教：向患者講解白塞病的誘發(fā)因素，如感染、勞累、精神緊張等，指導(dǎo)患者避免這些因素。告知患者疾病反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)及堅(jiān)持治療的重要性。會(huì)陰護(hù)理宣教：示范正確的會(huì)陰清潔方法及局部用藥方法，指導(dǎo)患者選擇寬松、透氣的棉質(zhì)內(nèi)褲，避免穿緊身化纖內(nèi)褲。告知患者避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或洗液清洗會(huì)陰。用藥指導(dǎo)：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期服用激素的注意事項(xiàng)，如不可擅自停藥、定期復(fù)查血糖、血壓等。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，避免辛辣、刺激性食物及煙酒。（五）感染預(yù)防干預(yù)無菌操作：進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，所用器械及敷料均經(jīng)過滅菌處理。環(huán)境管理：保持病室整潔、通風(fēng)，每日紫外線消毒1次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。病情觀察：密切觀察患者體溫變化，每日測(cè)量4次體溫。觀察潰瘍面有無紅腫、膿性分泌物增多等感染加重跡象。患者住院期間體溫始終正常，潰瘍感染得到有效控制。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)通過VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛緩解情況，具體數(shù)據(jù)如下表所示：時(shí)間入院時(shí)入院第1日入院第3日入院第7日入院第14日出院時(shí)VAS評(píng)分（分）864321從表中數(shù)據(jù)可以看出，患者疼痛逐漸緩解，出院時(shí)VAS評(píng)分降至1分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）皮膚愈合效果評(píng)價(jià)測(cè)量潰瘍最大面積變化評(píng)估皮膚愈合情況，具體數(shù)據(jù)如下表所示：時(shí)間入院時(shí)入院第5日入院第10日入院第15日入院第20日出院時(shí)最大潰瘍面積（cm2）3.02.50.80.30.10由表中數(shù)據(jù)可知，患者潰瘍面積逐漸縮小，出院時(shí)潰瘍基本愈合，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。（三）焦慮改善效果評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者焦慮情況進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS標(biāo)準(zhǔn)分65分（中度焦慮），入院第3日55分（輕度焦慮），出院時(shí)40分（無焦慮），患者焦慮情緒明顯改善，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（四）知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)通過提問及操作演示的方式評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)及護(hù)理技能的掌握情況。入院3日評(píng)估時(shí)，患者對(duì)疾病基本知識(shí)及會(huì)陰護(hù)理要點(diǎn)的掌握率為70%；出院前評(píng)估時(shí)，掌握率達(dá)到95%，患者能正確進(jìn)行會(huì)陰自我護(hù)理及藥物自我管理。（五）感染預(yù)防效果評(píng)價(jià)住院期間患者體溫始終正常，潰瘍面膿性分泌物逐漸減少，無新的感染灶出現(xiàn)，感染預(yù)防措施有效。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。皮膚護(hù)理時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，合理使用藥物，促進(jìn)了潰瘍的愈合。心理護(hù)理和健康宣教到位，患者焦慮情緒得到改善，對(duì)疾病知識(shí)及護(hù)理技能的掌握程度較高。（二）存在的問題與不足在護(hù)理初期，對(duì)患者的疼痛評(píng)估不夠及時(shí)、全面，未能根據(jù)患者的個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整止痛方案。健康宣教的方式不夠多樣化，主要以口頭講解和圖文資料為主，患者的參與度有待提高。與患者家屬的溝通交流不夠深入，未能充分發(fā)揮家屬在患者康復(fù)過程中的作用。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)疼痛評(píng)估培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)疼痛評(píng)估的重視程度，采用更科