拔牙術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，女，32歲，公司職員。因左下后牙反復(fù)疼痛1個(gè)月，加重1周，于2025年7月10日來(lái)我院口腔科就診?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)拔牙史。（二）病情描述患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下后牙疼痛，呈陣發(fā)性鈍痛，遇冷熱刺激時(shí)疼痛加重，可自行緩解。近1周來(lái)，疼痛加劇，呈持續(xù)性跳痛，影響進(jìn)食和睡眠，口服止痛藥（具體藥物不詳）效果不佳。（三）檢查數(shù)據(jù)口腔檢查：左下第3磨牙近中阻生，牙冠周圍牙齦紅腫，探診易出血，盲袋內(nèi)可探及食物殘?jiān)?，叩診（+），松動(dòng)度Ⅰ度。鄰牙左下第2磨牙遠(yuǎn)中牙體組織有齲壞，探診（-），叩診（-），松動(dòng)度（-）。影像學(xué)檢查：曲面斷層片示左下第3磨牙近中阻生，牙根形態(tài)復(fù)雜，有2個(gè)牙根，根尖未見(jiàn)明顯陰影。左下第2磨牙遠(yuǎn)中齲壞達(dá)牙本質(zhì)淺層。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。生命體征：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛與拔牙創(chuàng)傷、術(shù)后組織腫脹有關(guān)?；颊咝g(shù)后主訴創(chuàng)口劇烈疼痛，疼痛評(píng)分（VAS）為7分。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與拔牙創(chuàng)口暴露、口腔內(nèi)細(xì)菌定植有關(guān)?；颊呖谇恍l(wèi)生情況一般，拔牙后創(chuàng)口存在感染的可能性。（三）焦慮與對(duì)拔牙術(shù)后恢復(fù)情況不確定、疼痛不適有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出對(duì)術(shù)后愈合的擔(dān)憂，情緒較為緊張。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)拔牙術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。患者詢問(wèn)術(shù)后飲食、口腔清潔等方面的問(wèn)題，表明其缺乏相關(guān)知識(shí)。（五）潛在并發(fā)癥：出血與拔牙創(chuàng)口血管破裂、凝血功能異常等有關(guān)。雖然患者術(shù)前血常規(guī)檢查正常，但術(shù)后仍有出血的可能。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用冷敷等物理方法減輕疼痛；指導(dǎo)患者放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力。目標(biāo)：患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分（VAS）降至3分以下；術(shù)后72小時(shí)疼痛明顯緩解。（二）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：保持口腔清潔，指導(dǎo)患者正確漱口；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染；觀察創(chuàng)口愈合情況，有無(wú)紅腫、滲液等感染跡象。目標(biāo)：患者拔牙術(shù)后7天內(nèi)創(chuàng)口無(wú)感染發(fā)生，愈合良好。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，耐心解答其疑問(wèn)；向患者介紹拔牙術(shù)后恢復(fù)的一般過(guò)程和成功案例，增強(qiáng)其信心；提供舒適的就醫(yī)環(huán)境。目標(biāo)：患者焦慮情緒在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)得到緩解，能夠積極配合護(hù)理。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者講解拔牙術(shù)后的飲食注意事項(xiàng)、口腔清潔方法、創(chuàng)口保護(hù)要點(diǎn)等知識(shí)；發(fā)放健康宣教資料，供患者查閱。目標(biāo)：患者在出院前能夠掌握拔牙術(shù)后的護(hù)理知識(shí)，并能正確復(fù)述和執(zhí)行。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理計(jì)劃：術(shù)后密切觀察創(chuàng)口出血情況，囑患者咬緊棉球30分鐘后吐出；告知患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不要漱口、刷牙，不要吸吮創(chuàng)口；若出現(xiàn)出血不止，及時(shí)通知醫(yī)生處理。目標(biāo)：患者拔牙術(shù)后24小時(shí)內(nèi)創(chuàng)口無(wú)明顯出血。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：向患者詳細(xì)介紹拔牙手術(shù)的過(guò)程、目的、可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法，減輕患者的緊張和焦慮情緒。與患者進(jìn)行親切交流，了解其心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能等，確認(rèn)患者無(wú)手術(shù)禁忌證。指導(dǎo)患者術(shù)前用溫鹽水漱口，清潔口腔。準(zhǔn)備好拔牙所需的器械和藥品，如牙鉗、牙挺、局麻藥等，并檢查其消毒情況。（二）術(shù)中配合協(xié)助患者取舒適的體位，調(diào)整燈光，確保手術(shù)視野清晰。配合醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉，觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等。在手術(shù)過(guò)程中，及時(shí)傳遞器械，吸除口腔內(nèi)的血液和唾液，保持手術(shù)區(qū)域干凈整潔。密切觀察患者的生命體征和表情變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（三）術(shù)后護(hù)理疼痛護(hù)理（1）術(shù)后立即遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，告知患者藥物的作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適等。（2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)采用冷敷的方法減輕疼痛和腫脹，用冰袋包裹毛巾敷于患側(cè)面部，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，每日3-4次。（3）指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。每4小時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度，記錄疼痛評(píng)分（VAS）。術(shù)后6小時(shí)，患者疼痛評(píng)分降至5分；術(shù)后12小時(shí)，疼痛評(píng)分降至4分；術(shù)后24小時(shí)，疼痛評(píng)分降至2分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。預(yù)防感染護(hù)理（1）指導(dǎo)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用溫鹽水漱口，每日3-4次，每次含漱30秒。告知患者漱口時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免用力過(guò)猛導(dǎo)致創(chuàng)口出血。（2）遵醫(yī)囑給予甲硝唑片0.4g口服，每日3次，連續(xù)服用3天。觀察患者有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等。（3）每日觀察創(chuàng)口愈合情況，檢查創(chuàng)口有無(wú)紅腫、滲液、異味等感染跡象。術(shù)后第1天，創(chuàng)口周圍牙齦輕度紅腫；術(shù)后第3天，紅腫明顯減輕；術(shù)后第7天，創(chuàng)口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生。焦慮護(hù)理（1）術(shù)后及時(shí)與患者溝通，告知手術(shù)情況和術(shù)后注意事項(xiàng)，解答患者的疑問(wèn)。向患者介紹拔牙術(shù)后恢復(fù)的一般過(guò)程，讓其了解疼痛、腫脹等不適癥狀會(huì)逐漸緩解。（2）為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界干擾。鼓勵(lì)患者家屬陪伴，給予患者心理支持。（3）術(shù)后24小時(shí)再次評(píng)估患者的焦慮情緒，患者表示對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況有了一定的了解，緊張情緒明顯緩解，能夠積極配合護(hù)理。健康宣教（1）飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后2小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食，2小時(shí)后可進(jìn)食溫涼、柔軟的食物，如粥、面條、牛奶等，避免食用辛辣、刺激性食物，避免用患側(cè)咀嚼。術(shù)后1-2天內(nèi)，患者進(jìn)食情況良好，未出現(xiàn)因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的創(chuàng)口不適。（2）口腔清潔指導(dǎo)：向患者示范正確的刷牙方法，術(shù)后24小時(shí)后可輕輕刷牙，但要避免刷到創(chuàng)口部位。指導(dǎo)患者使用牙線清潔牙齒鄰面，保持口腔衛(wèi)生。（3）創(chuàng)口保護(hù)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后不要用舌頭舔創(chuàng)口，不要吸吮創(chuàng)口，避免創(chuàng)口血凝塊脫落引起出血。術(shù)后1周內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，避免創(chuàng)口出血?；颊吣軌蛘_復(fù)述和執(zhí)行上述護(hù)理知識(shí)。出血觀察與護(hù)理（1）術(shù)后囑患者咬緊棉球30分鐘后吐出，觀察創(chuàng)口出血情況。患者吐出棉球后，創(chuàng)口有少量滲血，為正?，F(xiàn)象。（2）告知患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不要漱口、刷牙，不要吸吮創(chuàng)口，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。若創(chuàng)口出現(xiàn)大量出血，應(yīng)及時(shí)用干凈的紗布或棉球咬緊創(chuàng)口，并立即來(lái)院就診。（3）術(shù)后每2小時(shí)觀察一次創(chuàng)口出血情況，記錄出血量和出血性質(zhì)。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，創(chuàng)口無(wú)明顯出血，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果通過(guò)對(duì)患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分（VAS）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果如下：術(shù)后6小時(shí)VAS評(píng)分為5分，術(shù)后12小時(shí)為4分，術(shù)后24小時(shí)為2分，術(shù)后72小時(shí)為1分。患者疼痛逐漸緩解，達(dá)到了術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下、術(shù)后72小時(shí)疼痛明顯緩解的目標(biāo)。（二）感染預(yù)防效果術(shù)后每日觀察創(chuàng)口情況，未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口有紅腫、滲液、異味等感染跡象。術(shù)后7天復(fù)查，創(chuàng)口愈合良好，牙齦無(wú)紅腫，探診無(wú)出血。說(shuō)明感染預(yù)防措施有效，達(dá)到了術(shù)后7天內(nèi)創(chuàng)口無(wú)感染發(fā)生的目標(biāo)。（三）焦慮緩解效果采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)的焦慮程度進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前SAS評(píng)分為55分（輕度焦慮），術(shù)后24小時(shí)SAS評(píng)分為40分（無(wú)焦慮）?；颊呓箲]情緒得到明顯緩解，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（四）知識(shí)掌握程度通過(guò)提問(wèn)和讓患者復(fù)述的方式，評(píng)估患者對(duì)拔牙術(shù)后護(hù)理知識(shí)的掌握情況?；颊吣軌蛘_回答術(shù)后飲食、口腔清潔、創(chuàng)口保護(hù)等方面的問(wèn)題，并能正確復(fù)述相關(guān)注意事項(xiàng)，掌握程度良好，達(dá)到了出院前掌握護(hù)理知識(shí)的目標(biāo)。（五）出血預(yù)防效果術(shù)后密切觀察創(chuàng)口出血情況，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)創(chuàng)口無(wú)明顯出血。術(shù)后7天復(fù)查時(shí)，創(chuàng)口血凝塊已機(jī)化，無(wú)出血跡象。說(shuō)明出血預(yù)防措施有效，達(dá)到了術(shù)后24小時(shí)內(nèi)創(chuàng)口無(wú)明顯出血的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)術(shù)前心理護(hù)理到位，有效減輕了患者的緊張和焦慮情緒，使患者能夠積極配合手術(shù)和護(hù)理。術(shù)后疼痛護(hù)理措施得當(dāng)，通過(guò)藥物和物理方法相結(jié)合的方式，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。感染預(yù)防措施嚴(yán)格，包括口腔清潔指導(dǎo)、抗生素應(yīng)用和創(chuàng)口觀察等，成功預(yù)防了感染的發(fā)生。健康宣教內(nèi)容詳細(xì)、具體，患者能夠較好地掌握拔牙術(shù)后的護(hù)理知識(shí)，提高了自我護(hù)理能力。（二）存在的問(wèn)題與不足在術(shù)后飲食指導(dǎo)方面，雖然向患者說(shuō)明了要進(jìn)食溫涼、柔軟的食物，但沒(méi)有具體列舉哪些食物適合食用，哪些食物不適合食用，患者在選擇食物時(shí)可能會(huì)存在困惑。對(duì)患者術(shù)后活動(dòng)的指導(dǎo)不夠詳細(xì)，只是告知患者術(shù)后1周內(nèi)不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，但沒(méi)有說(shuō)明具體的活動(dòng)限制范圍和注意事項(xiàng)，可能導(dǎo)致患者因活動(dòng)不當(dāng)而引起創(chuàng)口出血或疼痛加重。與患者的溝通交流還可以進(jìn)一步加強(qiáng)，雖然解答了患者的疑問(wèn)，但沒(méi)有主動(dòng)了解患者的其他需求和感受，對(duì)患者的心理支持不夠全面。（三）改進(jìn)措施完善術(shù)后飲食指導(dǎo)內(nèi)容，制定詳細(xì)的飲食清單，明確告知患者適合食用的食物（如粥、面條、牛奶、雞蛋羹等）和不適合食用的食物（如辣椒、生姜、大蒜、堅(jiān)果等），并向患者發(fā)放飲食