糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足病高危者外周神經(jīng)病變外周血管病變糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病血管病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變多發(fā)性外圍感覺(jué)神經(jīng)病變——足部潰瘍及截肢的主因。緩慢進(jìn)展，遠(yuǎn)程，感覺(jué)神經(jīng)為主。血糖過(guò)高5到10年后逐漸發(fā)生。大纖維感覺(jué)神經(jīng)先受損。晚期才會(huì)肌肉無(wú)力萎縮。

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字

全部截肢病人中，一半是糖尿病病人

糖尿病病人中，截肢的危險(xiǎn)比其他病人增加40%

隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，截肢后5年內(nèi)，70%的病人死亡

在發(fā)展中國(guó)家，足病治療的花費(fèi)占糖尿病費(fèi)用的40%，而在發(fā)達(dá)國(guó)家僅占15%

所有截肢者中，85%是由于足潰瘍

在美國(guó)，足病花費(fèi)每年為60億49-85%的截肢是可以預(yù)防的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)字病人是否經(jīng)常接受足檢查？檢查的內(nèi)容是什么？足病高危病人是否能夠得到重視？思考末梢神經(jīng)病變-感覺(jué)神經(jīng)問(wèn)題末梢神經(jīng)疾病是神經(jīng)病變的主要問(wèn)題糖尿病病程15年后大約50%的病人可能罹患首先影響長(zhǎng)神經(jīng)（足和下肢神經(jīng)）手套，襪套樣感覺(jué)，下肢感覺(jué)異常雙側(cè)性?xún)上轮Y狀基本相似糖尿病神經(jīng)病變-危險(xiǎn)因素血糖控制差血糖波動(dòng)，嚴(yán)重低血糖會(huì)加重神經(jīng)病變糖尿病病史長(zhǎng)高齡常合并視網(wǎng)膜和腎臟病變過(guò)度飲酒,合并高血壓需要排除其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)疾病定義糖尿病周?chē)窠?jīng)病變

(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下糖尿病患者出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。最多見(jiàn)為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN”AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005DPN應(yīng)該為排除性的診斷糖尿病診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程相關(guān)。在吸煙、年齡超過(guò)40歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。流行病學(xué)神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%-90%的病人，有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%-40%的患者無(wú)癥狀。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在1991年1月~2000年12月對(duì)24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組;1991-2000年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析;中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)第24卷第5期糖尿病周?chē)窠?jīng)病變分型12345遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變非對(duì)稱(chēng)性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變局灶性單神經(jīng)病變多發(fā)神經(jīng)根病變自主神經(jīng)病變是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變最常見(jiàn)類(lèi)型或稱(chēng)為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng)同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱(chēng)為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變)最常見(jiàn)為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。神經(jīng)病變-神經(jīng)的損害癥狀:燒灼樣,蟻行感針刺樣，刀割樣自發(fā)疼痛,感覺(jué)異常無(wú)知覺(jué)（足病高度危險(xiǎn)者）知覺(jué)檢查A大纖維神經(jīng)震動(dòng)感覺(jué)閾值測(cè)量位置覺(jué)辨認(rèn)10g尼龍絲觸覺(jué)檢查40g壓力針頭刺痛覺(jué)檢查涼、溫覺(jué)反應(yīng)檢查B小纖維神經(jīng)周?chē)窠?jīng)病變

肌肉萎縮糖尿病自主神經(jīng)病患者的血壓變化（體位性低血壓）站立糖尿病足病-無(wú)疼痛

感覺(jué)神經(jīng)損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變

(肌肉萎縮造成足趾畸形）糖尿病患者因涼熱感覺(jué)障礙而引起的燙傷神經(jīng)病變?cè)斐善つw角化過(guò)度形成胼胝植物神經(jīng)病變?cè)斐善つw干燥運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?cè)斐墒旨∥s神經(jīng)性病變?cè)斐勺园l(fā)性水皰局灶性神經(jīng)病

－面神經(jīng)麻痹局灶性神經(jīng)病

－動(dòng)眼神經(jīng)麻痹局灶性神經(jīng)病

－動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，治療后恢復(fù)局灶性神經(jīng)?。嫔窠?jīng)麻痹神經(jīng)病變神經(jīng)病變的癥狀燒灼感發(fā)麻,針刺感疼痛(刀割樣,針刺樣)沒(méi)有知覺(jué)在鞋子里發(fā)現(xiàn)的異物自主神經(jīng)病變糖尿病植物神經(jīng)病變可影響到以下多個(gè)系統(tǒng)出汗異常瞳孔調(diào)節(jié)障礙腎上腺髓質(zhì)(低血糖反應(yīng)減弱或無(wú)癥狀)心血管系統(tǒng)(體位性低血壓、無(wú)痛性心肌缺血或梗塞)胃腸道系統(tǒng)(胃麻痹、便秘、腹瀉、大便失禁)泌尿生殖系統(tǒng)(膀胱收縮障礙和性功能障礙)糖尿病與牙齒病變糖尿病與牙齒病變脫下您的鞋子!發(fā)現(xiàn)足病最簡(jiǎn)單的方法：外觀(guān)檢查A.皮膚：飽滿(mǎn)度、濕潤(rùn)度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布B.腳指間：裂痕、龜裂、感染C.足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂D.潰瘍：腳指、足底、足邊、足背E.足變形：Charcot關(guān)節(jié)等糖尿病神經(jīng)病變的篩查方法感覺(jué)神經(jīng)檢查

震動(dòng)覺(jué)10克尼龍絲感覺(jué)檢查觸覺(jué)檢查——10克尼龍絲感覺(jué)檢查簡(jiǎn)單便捷尼龍絲彎曲時(shí)，絲端對(duì)皮膚所施的壓力為10克對(duì)足底多個(gè)固定部位進(jìn)行檢查，便于評(píng)估和對(duì)比觸覺(jué)檢查——10克尼龍絲感覺(jué)檢查感覺(jué)檢查保護(hù)性疼痛覺(jué)——局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用比較尖銳的針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺(jué)。定性檢查局部針刺痛、熱痛檢查臨床上，常用40g壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，以評(píng)判患者對(duì)疼痛的感覺(jué)。震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）定量檢查震動(dòng)感覺(jué)檢查作為一種深感覺(jué)的神經(jīng)定量檢查，已漸漸成為了診斷糖尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)?；贐io-thesiometer檢查的定量感覺(jué)閾值（VPT，VibrationPerceptionThreshold），由于其簡(jiǎn)單直觀(guān)，結(jié)果可靠，已經(jīng)在國(guó)際學(xué)術(shù)上被認(rèn)可作為評(píng)價(jià)糖尿病神經(jīng)病變的一種標(biāo)準(zhǔn)。震動(dòng)感覺(jué)——音叉或震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查128Hz音叉VPTNeurothesiometer神經(jīng)病變專(zhuān)用音叉Sensiometer音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查128Hz音叉震動(dòng)感覺(jué)檢查：使用128Hz聽(tīng)覺(jué)醫(yī)用音叉，敲擊震動(dòng)后，置于患者足趾骨性標(biāo)志處，到患者不能感覺(jué)震動(dòng)時(shí)，記錄患者感覺(jué)到震動(dòng)的時(shí)間。

不足：不能消除因敲擊輕重而帶來(lái)的音叉震動(dòng)大小誤差。RydelSeiffer定量音叉（Germany）：

神經(jīng)病變專(zhuān)用音叉，為音叉增加刻度，

使音叉震動(dòng)大小可以量化。較普通的

聽(tīng)覺(jué)音叉更準(zhǔn)確。神經(jīng)病變定量刻度RydelSeiffer神經(jīng)病變定量音叉（Germany）RydelSeiffer神經(jīng)病變音叉的正常查考值隨著音叉的震動(dòng)，會(huì)對(duì)應(yīng)在刻度上顯示震動(dòng)大小的讀數(shù)DiabetMed.2004Jun;21(6):563-7.Neurology.2004Feb10;62(3):461-4.DiabetesMetab.2003Nov;29(5):489-95.DiabetMed.1990Dec;7(10):859-64.震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查震動(dòng)大小控制旋紐震動(dòng)數(shù)值讀數(shù)表感覺(jué)震動(dòng)頭早期發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變

已經(jīng)成為一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)

0-15V -低風(fēng)險(xiǎn)

16-25V -中度風(fēng)險(xiǎn)

>25V -高風(fēng)險(xiǎn)(x7)

Youngetal.DiabetesCare1994Abbottetal.DiabetesCare1998預(yù)測(cè)患者心腦血管疾病死亡率 Coppinietal.JClinEpidemiol2000

震動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查溫度覺(jué)的檢查

保護(hù)性溫度覺(jué)——局部皮膚涼熱感覺(jué)檢查水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺(jué)。Tip-Therm（Germany）涼熱感覺(jué)檢查設(shè)備。病人腳放置平面上，足背屈30-45度。輕敲病人跟腱以造成踝反射。

踝反射檢查

糖尿病患者足底壓力評(píng)估篩查高危人群，防患于未然。診斷糖尿病足，發(fā)現(xiàn)潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。指導(dǎo)治療，協(xié)助制定矯治方案。鞋墊式足底壓力分析2m步態(tài)平板足底壓力分析系統(tǒng)行走中檢測(cè)足底壓力糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)

①明確的糖尿病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺(jué)異常等）者，5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、溫度覺(jué)）中任1項(xiàng)異常；無(wú)臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)異常，臨床診斷為DPN。神經(jīng)病變?cè)\斷糖尿病遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性神經(jīng)病變的臨床診斷：主要根據(jù)臨床癥狀

疼痛、麻木、感覺(jué)異常等。臨床診斷有疑問(wèn)時(shí)，可以做神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷

有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽(yáng)性，或無(wú)癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽(yáng)性

疑似有DSPN的癥狀但無(wú)體征或無(wú)癥狀但有1項(xiàng)體征陽(yáng)性

亞臨床無(wú)癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常糖尿病周?chē)窠?jīng)病變（DPN）的診斷鑒別診斷

排除其他病因引起的神經(jīng)病變、如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重動(dòng)靜脈性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要鑒別診斷的患者，可做神經(jīng)肌電圖檢查。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的社區(qū)篩查路徑

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變篩查路徑如下圖所示：虛線(xiàn)框外內(nèi)容可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行，虛線(xiàn)框內(nèi)內(nèi)容可到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。紅色顯示潰瘍風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域分析動(dòng)態(tài)的步態(tài)時(shí)間和壓力改變?nèi)S顯示壓力分布基于足底壓力風(fēng)險(xiǎn)分析的鞋墊設(shè)計(jì)

——著重于潰瘍的預(yù)防糖尿病鞋墊制作糖尿病人專(zhuān)用的鞋在許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，專(zhuān)門(mén)適合糖尿病人穿的足病預(yù)防保護(hù)鞋已經(jīng)非常普遍，糖尿病人一經(jīng)診斷有足病發(fā)生的危險(xiǎn)，其醫(yī)療保險(xiǎn)體制允許患者免費(fèi)購(gòu)得1-2雙經(jīng)過(guò)認(rèn)證的糖尿病鞋和鞋墊，以保護(hù)患者，預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重足病。糖尿病鞋有助與緩解足底壓力

——預(yù)防潰瘍發(fā)生美國(guó)

糖尿病鞋醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)證書(shū)皮膚汗腺功能檢查——Neuropad(Germany)通過(guò)Neuropad的顏色改變?cè)u(píng)判皮膚汗腺的分泌功能。Klinikarzt2003;32(8):192-194對(duì)高危足進(jìn)行評(píng)估夏科氏關(guān)節(jié)病動(dòng)-靜脈瘺開(kāi)放血流增加骨吸收明顯容易誤診急性和慢性夏科氏關(guān)節(jié)病比較單側(cè)局部紅腫疼痛相對(duì)輕脈搏洪大存在足畸形雙足無(wú)溫度異常明顯足畸形全足形狀異常夏科氏關(guān)節(jié)炎夏科氏關(guān)節(jié)病的治療急性期減輕體重負(fù)荷全接觸石膏托慢性期骨科和矯形手術(shù)循環(huán)糖尿病性大血管病變腦梗冠心病、心梗腎功能衰竭外周動(dòng)脈疾病糖尿病足動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄程度與癥狀的關(guān)系糖尿病人的外周血管病變下肢血管疾病引起截肢是其他病人的40倍70歲以上的病人合并下肢血管病變者截肢增加70倍糖尿病人合并下肢血管疾病的危險(xiǎn)因素合并高血壓,冠心病,腦血管疾病老年人，也有部分年輕人男性多見(jiàn)吸煙進(jìn)展迅速外周血管疾病

癥狀間歇性跛行靜息痛

無(wú)癥狀進(jìn)展隱匿合并神經(jīng)病變外周血管病變癥狀足踝動(dòng)脈減弱或者消失

足部皮膚色暗皮膚和足趾冷足和下肢皮膚無(wú)毛發(fā)Hiatt,W.R.:NEnglJMed,344(21),1608,2001踝肱指數(shù)（ABI）的測(cè)量方法ABI踝血壓上臂血壓ABI

的說(shuō)明動(dòng)脈沒(méi)有彈性正常輕到中度外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病>1.300.91–1.300.41–0.900.00–0.40左臂收縮壓右臂收縮壓DPPT右踝收縮壓DPPT左踝收縮壓ABI檢查的意義，結(jié)果判斷ABI檢查的技術(shù)規(guī)范檢查環(huán)境和檢測(cè)人員要求:

氣囊寬度需要覆蓋上臂周長(zhǎng)的40%,長(zhǎng)度至少達(dá)到上臂周長(zhǎng)的80%

減少環(huán)境因素對(duì)結(jié)果的影響檢測(cè)人員要精力集中,操作者間的誤差應(yīng)該少于15%動(dòng)脈和靜脈音必須要鑒別動(dòng)脈音:與心跳同步,有節(jié)奏的搏動(dòng)聲靜脈音:聲音強(qiáng)度隨著呼吸節(jié)律改變;如吹風(fēng)樣聲音ABI檢查的技術(shù)規(guī)范踝動(dòng)脈:袖帶的下緣要在踝上方2-3指處,脛后動(dòng)脈在踝骨下方踝中點(diǎn)周?chē)?足動(dòng)脈走行區(qū)在第一,二趾骨之間檢查順序:右側(cè)肱動(dòng)脈,右側(cè)足背動(dòng)脈,右側(cè)脛后動(dòng)脈,左側(cè)足背動(dòng)脈,左側(cè)后動(dòng)脈,左側(cè)肱動(dòng)脈ABI檢查的技術(shù)規(guī)范檢查時(shí)緩慢放氣,每秒2-4mmHg.在流行病學(xué)研究中,要求讀數(shù)是指針最接近的上方刻度的數(shù)目,假如在兩個(gè)刻度之間,取高值.最低精度在2mmHg,讀數(shù)取0,2,4,6,8如果踝動(dòng)脈壓力在300mmHg以上仍不能使動(dòng)脈搏動(dòng)聲音消失,認(rèn)為是動(dòng)脈中層硬化,不要繼續(xù)測(cè)ABI檢查的技術(shù)規(guī)范檢查足趾血壓>30mmHg為正常84ABIasPredictorofMortalityinPADAdaptedfromMcDermottMMetal.JGenInternMed.1994;9:445-9.ABI0.5-0.910.31-0.49

0.3ABIandMortalityCirculation.2004;109:733-739.BaselineABI010203040506070Percent(%)All-causemortality<0.60

(n=25)0.60-<0.70

(n=21)0.70-<0.80

(n=40)0.80-<0.90

(n=130)0.90-<1.0

(n=195)1.0-<.1.10

(n=980)1.40-<.1.50

(n=136)

1.50

(n=89)Incom-

pressible(n=179)/

/多普勒血流波形、血管參數(shù)分析正常足背動(dòng)脈波形梗阻足背動(dòng)脈波形正常波：峰值尖銳，下降支陡峭，有二相波，三相波，間距平均相等。中度梗阻：峰值圓鈍，無(wú)二相波，兩峰之間距不均衡。重度梗阻：基本已無(wú)明顯峰值。

——摘自<<血管外科無(wú)創(chuàng)檢查>>

糖尿病足的經(jīng)皮氧分壓（TCPO2）監(jiān)測(cè)全球通用的評(píng)價(jià)肢體缺血的標(biāo)準(zhǔn)直接反映組織血氧供應(yīng)情況無(wú)創(chuàng)低成本可重復(fù)使用危重的肢體缺血tcpO2<10 tcpO2>30盡可能外科手術(shù)內(nèi)科保守治療截肢手術(shù)10 <tcpO2<30進(jìn)行加強(qiáng)試驗(yàn)，判斷下肢缺血程度！walking截肢后康復(fù)

tcpO2>30to40Itoet