感染性休克診療規(guī)范與臨床路徑演講人：日期:目錄CATALOGUE02病理生理機(jī)制03診斷評(píng)估要點(diǎn)04急救治療流程05重癥監(jiān)護(hù)管理06防控與質(zhì)控優(yōu)化01疾病概述01疾病概述PART基本定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性休克是由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克，是外科多見的治療急癥?；径x冷休克皮膚蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺、心跳呼吸加快、血壓下降等癥狀；暖休克皮膚潮紅、脈搏有力、血壓稍低或正常等表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)感染性休克可發(fā)生于各個(gè)年齡段，但老年人、嬰幼兒、慢性疾病患者及手術(shù)后的患者更易發(fā)生。流行病學(xué)特征免疫系統(tǒng)受損或低下、嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等患者，以及患有糖尿病、惡性腫瘤、白血病等基礎(chǔ)疾病的患者。高危人群0102流行病學(xué)特征與高危人群早期識(shí)別臨床意義01早期識(shí)別早期識(shí)別感染性休克的癥狀和體征，如寒戰(zhàn)、高熱、精神萎靡、呼吸急促、心率加快等，對(duì)于及時(shí)診斷和治療至關(guān)重要。02臨床意義早期識(shí)別能夠盡早開始治療，提高治愈率，降低死亡率，減少器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，也有利于合理使用醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本。02病理生理機(jī)制PART血流動(dòng)力學(xué)異常特點(diǎn)感染性休克早期，由于細(xì)菌內(nèi)毒素等炎癥介質(zhì)的作用，使全身血管擴(kuò)張，血液大量積聚在擴(kuò)張的血管內(nèi)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少。血管擴(kuò)張心肌抑制血液分布不均內(nèi)毒素等可直接抑制心肌收縮力，使心排出量減少，加重休克。不同器官的血管對(duì)兒茶酚胺的敏感度不同，導(dǎo)致血液重新分布，使一些重要器官如腎、腦等缺血缺氧。全身炎癥反應(yīng)機(jī)制炎癥介質(zhì)釋放感染可引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，這些介質(zhì)可進(jìn)一步損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性，導(dǎo)致血漿外滲和血液濃縮。補(bǔ)體系統(tǒng)激活細(xì)胞免疫與體液免疫失衡感染可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生過敏毒素等生物活性物質(zhì)，引起血管擴(kuò)張、通透性增加等炎癥反應(yīng)。感染可導(dǎo)致免疫功能紊亂，使細(xì)胞免疫和體液免疫失衡，加重炎癥反應(yīng)和組織損傷。123感染性休克時(shí)，腎臟血液灌注不足，腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致少尿、無(wú)尿和氮質(zhì)血癥等急性腎衰竭表現(xiàn)。急性腎衰竭感染性休克時(shí)，肝臟血液灌注不足，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血缺氧，引起肝功能受損，出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等臨床表現(xiàn)。肝功能受損感染可引起肺部毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致通透性增加，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，表現(xiàn)為呼吸困難、頑固性低氧血癥等。急性呼吸窘迫綜合征010302多器官功能障礙進(jìn)程感染性休克時(shí)，胃腸道血液灌注不足，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腸鳴音減弱、腹脹、消化道出血等癥狀。胃腸功能衰竭0403診斷評(píng)估要點(diǎn)PART實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)指標(biāo)血液檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、血紅蛋白、血小板等指標(biāo)異常。炎癥指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血沉等顯著升高。臟器功能指標(biāo)肌酐、尿素氮、肝功能指標(biāo)、心肌酶譜等異常。影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI等，有助于發(fā)現(xiàn)感染病灶、判斷病情嚴(yán)重程度。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)心率與心律監(jiān)測(cè)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓下降。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率和心律變化，評(píng)估心臟功能。反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。用于監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和心排出量等，評(píng)估病情嚴(yán)重程度。對(duì)感染部位分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，尋找病原菌。分泌物培養(yǎng)檢測(cè)特異性抗體，輔助診斷某些感染性疾病。血清學(xué)檢測(cè)01020304在抗菌藥物應(yīng)用前，盡可能進(jìn)行血培養(yǎng)，以明確病原菌。血培養(yǎng)應(yīng)用PCR、基因測(cè)序等技術(shù)，快速識(shí)別病原體。分子生物學(xué)檢測(cè)病原學(xué)鑒別策略04急救治療流程PART液體復(fù)蘇黃金時(shí)段管理初始液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇目標(biāo)液體種類選擇液體復(fù)蘇監(jiān)測(cè)感染性休克患者一旦診斷，應(yīng)盡早開始液體復(fù)蘇，以恢復(fù)血容量、糾正休克和改善器官灌注。晶體液、膠體液或血制品等，根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇。使血壓、心率恢復(fù)正常，尿量充足，末梢循環(huán)改善。密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整液體復(fù)蘇速度和量。早期應(yīng)用抗生素一旦確診為感染性休克，應(yīng)盡早使用抗生素，以控制感染源。選用殺菌劑盡可能選擇殺菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣的抗生素。聯(lián)合用藥對(duì)于嚴(yán)重感染或多重耐藥菌感染，可聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗生素?？股貏┝颗c療程確?？股貏┝砍渥悖煶踢m當(dāng)，避免抗生素濫用和耐藥菌產(chǎn)生?？股睾侠響?yīng)用原則血管活性藥物選擇標(biāo)準(zhǔn)血管收縮劑如去甲腎上腺素、多巴胺等，可收縮血管、升高血壓，改善器官灌注。血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等，可擴(kuò)張血管、降低心臟負(fù)荷，改善微循環(huán)。心肌興奮劑如多巴酚丁胺等，可增強(qiáng)心肌收縮力、提高心排出量。血管活性藥物使用注意事項(xiàng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征變化，及時(shí)調(diào)整藥物劑量和滴速，避免藥物外滲導(dǎo)致局部組織壞死。05重癥監(jiān)護(hù)管理PART器官功能支持方案循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)腎功能支持神經(jīng)功能保護(hù)維持血壓、心率和心臟功能在正常范圍內(nèi)，以確保器官灌注。維持氣道通暢，確保充分氧合，必要時(shí)使用機(jī)械通氣。監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)采取血液透析等措施。避免過度刺激，維持腦電活動(dòng)在正常范圍內(nèi)。容量反應(yīng)性持續(xù)評(píng)估反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系。中心靜脈壓監(jiān)測(cè)反映左房壓力和肺靜脈壓，判斷肺水腫情況。肺動(dòng)脈楔壓監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)評(píng)估心臟功能和血容量狀態(tài)。超聲心動(dòng)圖評(píng)估反映腎臟灌注情況和全身血容量。尿量監(jiān)測(cè)并發(fā)癥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系感染控制凝血功能監(jiān)測(cè)胃腸道功能監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)定期進(jìn)行感染部位的檢查和病原微生物培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整抗生素治療方案。監(jiān)測(cè)腸鳴音、腹部癥狀和消化道出血情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸道缺血或壞死。監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血時(shí)間和D-二聚體等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能異常。避免低血糖或高血糖，以防神經(jīng)系統(tǒng)受損或感染風(fēng)險(xiǎn)增加。06防控與質(zhì)控優(yōu)化PART集束化治療方案推行早期識(shí)別與評(píng)估快速評(píng)估患者病情，盡早啟動(dòng)集束化治療方案，提高救治成功率。02040301液體復(fù)蘇與血管活性藥物早期、快速、大量補(bǔ)充血容量，合理使用血管活性藥物，以維持血壓和器官灌注。抗感染治療針對(duì)不同病原體，合理選擇抗生素或抗病毒藥物，確保用藥及時(shí)、有效。臟器功能支持針對(duì)患者受損的臟器功能，給予相應(yīng)的支持和保護(hù)，防止多器官功能衰竭。院感防控規(guī)范執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染防控知識(shí)與技能培訓(xùn)，提高防控意識(shí)與能力。接觸隔離措施嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施，防止病原體在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播。環(huán)境清潔與消毒加強(qiáng)診療環(huán)境的清潔與消毒，減少病原體在環(huán)境中的存活時(shí)間。合理使用抗菌藥物嚴(yán)格遵循抗菌藥物使用原則，減少耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。多學(xué)科協(xié)作長(zhǎng)效機(jī)制組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)定期會(huì)診與溝通協(xié)作培訓(xùn)與演練資源共享與支持組建由重癥醫(yī)學(xué)