急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷的護(hù)理一、前言急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷是一種極為嚴(yán)重且危急的病癥，病情進(jìn)展迅速，病死率較高。作為醫(yī)護(hù)人員，我們深知對此類患者進(jìn)行精心護(hù)理的重要性。在臨床工作中，每一個細(xì)節(jié)都關(guān)乎患者的生死預(yù)后。通過本次護(hù)理查房，我們將全面梳理對該患者的護(hù)理過程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升護(hù)理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更有效的護(hù)理服務(wù)，以期改善患者的生存狀況，提高康復(fù)幾率。二、病例介紹患者李某，男性，35歲。因乏力、納差、黃疸進(jìn)行性加深1周入院?；颊呒韧幸倚透窝撞∈?年，未規(guī)律治療。入院時查體：神志清，精神萎靡，皮膚鞏膜重度黃染，肝掌、蜘蛛痣陽性，腹部膨隆，移動性濁音陽性，肝脾觸診不滿意。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）1200U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）1500U/L，總膽紅素（TBIL）350μmol/L，直接膽紅素（DBIL）200μmol/L，凝血酶原活動度（PTA）20%。乙肝五項(xiàng)示HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+）。入院后第3天，患者突然出現(xiàn)煩躁不安、言語不清、撲翼樣震顫陽性，逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，診斷為急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷。三、護(hù)理評估1.病情觀察-密切監(jiān)測患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘至1小時測量一次，及時發(fā)現(xiàn)病情變化?；颊呷朐簳r體溫37.5℃，脈搏100次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。隨著病情進(jìn)展，體溫逐漸升高至38.5℃，脈搏增快至120次/分，呼吸急促，血壓波動在120-140/70-80mmHg之間。-觀察患者的神志、瞳孔變化，每1-2小時評估一次。患者從煩躁不安逐漸進(jìn)入昏迷狀態(tài)，昏迷程度加深，瞳孔對光反射遲鈍。-記錄患者的出入量，準(zhǔn)確測量24小時尿量、大便量及嘔吐物量，以便及時調(diào)整治療方案。患者每日尿量約500-800ml，大便量少，呈陶土樣。2.肝功能評估-定期復(fù)查肝功能指標(biāo)，如ALT、AST、TBIL、DBIL、PTA等，了解肝臟功能的變化情況?；颊呷朐汉蟾喂δ艹掷m(xù)惡化，ALT、AST進(jìn)行性升高，TBIL、DBIL居高不下，PTA持續(xù)降低。-觀察黃疸的變化，包括黃疸的色澤、分布范圍等?；颊咂つw鞏膜黃疸進(jìn)行性加深，由入院時的重度黃染發(fā)展至全身皮膚黏膜重度黃染。3.營養(yǎng)狀況評估-評估患者的營養(yǎng)攝入情況，患者因肝昏迷處于禁食狀態(tài)，依靠靜脈營養(yǎng)支持。觀察患者有無消瘦、貧血等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)?；颊呷朐簳r體重較病前減輕5kg，面色蒼白，存在營養(yǎng)不良。-監(jiān)測患者的血清蛋白水平，了解患者的營養(yǎng)儲備情況?；颊哐灏椎鞍姿浇档椭?5g/L，提示存在低蛋白血癥。4.心理狀態(tài)評估-患者因病情嚴(yán)重，對疾病預(yù)后擔(dān)憂，加之昏迷狀態(tài)無法表達(dá)，家屬也表現(xiàn)出焦慮、恐懼等情緒。通過與家屬溝通，了解他們的心理需求，給予心理支持和安慰。四、護(hù)理診斷1.意識障礙與肝昏迷有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、禁食有關(guān)3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、黃疸致皮膚瘙癢有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：腦水腫、出血、感染五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.意識障礙的護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：維持患者意識狀態(tài)穩(wěn)定，促進(jìn)意識恢復(fù)。-護(hù)理措施-保持呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。必要時給予氣管插管或氣管切開，連接呼吸機(jī)輔助呼吸。-密切觀察患者的神志、瞳孔變化，準(zhǔn)確記錄昏迷程度及時間，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生。-遵醫(yī)囑給予降氨藥物，如谷氨酸鈉、精氨酸等，以降低血氨水平，減輕肝昏迷癥狀。-提供安靜、舒適、安全的病房環(huán)境，減少外界刺激，避免患者情緒激動。-與患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏贤ń涣鳎m然患者處于昏迷狀態(tài)，但我們?nèi)詴p聲告知患者當(dāng)前的護(hù)理操作及周圍環(huán)境情況，以維持患者的聽覺刺激，促進(jìn)意識恢復(fù)。2.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，維持機(jī)體代謝需要。-護(hù)理措施-給予患者靜脈營養(yǎng)支持，根據(jù)患者的體重、病情等因素，合理調(diào)整營養(yǎng)液的種類、劑量和輸注速度。保證患者每日攝入足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)。-待患者意識清醒，病情穩(wěn)定后，逐步給予鼻飼飲食。鼻飼液選擇高熱量、易消化的食物，如米湯、魚湯、蛋羹等，遵循少食多餐的原則，每次鼻飼量不宜過多，避免引起嘔吐。-定期監(jiān)測患者的血清蛋白水平、體重等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。3.皮膚完整性受損的護(hù)理-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防患者皮膚發(fā)生破損、感染等并發(fā)癥。-護(hù)理措施-保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂。-定時為患者翻身、拍背，每2小時一次，防止局部皮膚長期受壓，發(fā)生壓瘡。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、拽等動作，保護(hù)患者皮膚。-對于黃疸致皮膚瘙癢的患者，遵醫(yī)囑給予止癢藥物，如爐甘石洗劑外涂，避免患者搔抓皮膚，防止皮膚破損。-觀察患者皮膚有無紅斑、水皰、破損等情況，如有異常及時處理，并做好記錄。4.潛在并發(fā)癥的觀察及護(hù)理-腦水腫-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等腦水腫的表現(xiàn)。-護(hù)理措施：遵醫(yī)囑給予脫水劑，如甘露醇快速靜脈滴注，以減輕腦水腫。嚴(yán)格控制輸液速度和量，避免加重腦水腫。-出血-觀察要點(diǎn)：觀察患者有無鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑、黑便、嘔血等出血傾向，監(jiān)測凝血功能指標(biāo)。-護(hù)理措施：避免使用尖銳的物品，防止損傷患者皮膚。保持患者口腔清潔，使用軟毛牙刷刷牙。遵醫(yī)囑給予止血藥物，如維生素K1等，補(bǔ)充凝血因子。-感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者體溫變化，有無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等感染癥狀，定期進(jìn)行血常規(guī)、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)感染。-護(hù)理措施：加強(qiáng)病房消毒隔離，保持病房空氣流通，減少探視人員。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，防止交叉感染。對于氣管插管、導(dǎo)尿管等侵入性操作，要做好護(hù)理，定期更換，防止感染。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.腦水腫的觀察及護(hù)理在護(hù)理過程中，我們密切關(guān)注患者的病情變化?；颊叱霈F(xiàn)了頭痛、嘔吐加重的癥狀，且伴有煩躁不安。我們立即報(bào)告醫(yī)生，同時快速靜脈滴注甘露醇。在滴注甘露醇時，嚴(yán)格控制滴速，確保藥物能夠及時發(fā)揮作用。每15-30分鐘觀察患者的神志、瞳孔變化，記錄頭痛、嘔吐的緩解情況。經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者腦水腫癥狀得到了有效控制，頭痛、嘔吐減輕，神志逐漸穩(wěn)定。2.出血的觀察及護(hù)理患者出現(xiàn)了鼻出血，我們迅速用棉球壓迫止血，并密切觀察出血情況。同時，檢查患者的口腔、皮膚有無出血點(diǎn)，觀察大便顏色，警惕消化道出血。遵醫(yī)囑給予維生素K1肌肉注射，補(bǔ)充凝血因子。加強(qiáng)對患者的護(hù)理，避免碰撞，保持大便通暢，防止用力排便導(dǎo)致出血加重。經(jīng)過處理，患者鼻出血停止，未再出現(xiàn)其他部位出血情況。3.感染的觀察及護(hù)理患者體溫逐漸升高至39℃，伴有咳嗽、咳痰。我們及時采集痰液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，同時給予物理降溫，如冰敷額頭、溫水擦浴等。遵醫(yī)囑使用抗生素治療，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的種類和劑量。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時為患者翻身、拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。經(jīng)過治療，患者體溫逐漸下降，咳嗽、咳痰癥狀緩解，感染得到控制。七、健康教育1.疾病知識教育向患者及家屬詳細(xì)講解急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后。讓他們了解疾病的嚴(yán)重性，增強(qiáng)對治療的信心，積極配合治療和護(hù)理。2.飲食指導(dǎo)告知患者及家屬合理飲食的重要性。待患者康復(fù)后，指導(dǎo)其飲食應(yīng)以清淡、易消化、富含營養(yǎng)為主，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)攝入要適量，根據(jù)病情調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。3.休息與活動指導(dǎo)指導(dǎo)患者保證充足的休息，避免過度勞累。病情穩(wěn)定后，可逐漸增加活動量，但要注意循序漸進(jìn)。鼓勵患者適當(dāng)進(jìn)行戶外活動，如散步等，以增強(qiáng)體質(zhì)。4.用藥指導(dǎo)告知患者及家屬遵醫(yī)囑按時服藥的重要性，不要自行增減藥量或停藥。向他們介紹所用藥物的名稱、劑量、用法及副作用，讓他們能夠及時發(fā)現(xiàn)并報(bào)告藥物不良反應(yīng)。5.定期復(fù)查囑咐患者及家屬定期帶患者到醫(yī)院復(fù)查肝功能、乙肝五項(xiàng)、肝臟超聲等指標(biāo)，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。八、總結(jié)通過對本次急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷患者的護(hù)理，我們深刻體會到了護(hù)理工作的重要性和復(fù)雜性。在整個護(hù)理過程中，我們密切觀察病情變化，采取了一系列有效的護(hù)理措施，包括維持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、預(yù)防皮膚損傷及并發(fā)癥的觀察與護(hù)理等，使患者的病情得到了有