普外科常見(jiàn)危重癥演講人：日期:06嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范目錄01腹部急癥危重病變02感染性休克相關(guān)病癥03重癥急性胰腺炎管理04消化道大出血急癥05腸梗阻危象處理01腹部急癥危重病變典型癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛、高熱、惡心、嘔吐。01體征右下腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失。02實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。03影像學(xué)檢查B超或CT可見(jiàn)腫大的闌尾或膿腫。04急性化膿性闌尾炎胃十二指腸穿孔典型癥狀突發(fā)上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，伴有惡心、嘔吐。01體征全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，呈“板狀腹”，腸鳴音減弱或消失。02實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加。03影像學(xué)檢查X線可見(jiàn)膈下游離氣體，CT可明確穿孔部位及腹腔積液情況。04腸系膜血管缺血性疾病典型癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查突發(fā)劇烈腹部絞痛，難以忍受，惡心、嘔吐頻繁，嘔吐物多為血性。腹部壓痛、反跳痛明顯，腸鳴音活躍或消失，腹肌緊張程度與癥狀不符。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增加，血淀粉酶升高。腹部增強(qiáng)CT可見(jiàn)腸系膜血管栓塞、腸壁缺血壞死等征象。02感染性休克相關(guān)病癥急性梗阻性化膿性膽管炎發(fā)病原因膽道梗阻及細(xì)菌感染，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力不斷升高，膽汁中的細(xì)菌和毒素經(jīng)過(guò)膽管進(jìn)入血液。02040301診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，如B超、CT等，可明確診斷。臨床表現(xiàn)起病急，病情發(fā)展迅猛，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，伴有血壓下降、神志改變等休克癥狀。治療原則緊急解除膽道梗阻，抗感染，抗休克，維護(hù)器官功能。壞死性筋膜炎發(fā)病原因診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)治療原則多為溶血性鏈球菌或厭氧菌感染，通過(guò)皮膚、黏膜或手術(shù)切口等途徑侵入皮下組織。局部出現(xiàn)疼痛、紅腫、水皰等，病情迅速惡化，出現(xiàn)大片皮膚壞死和筋膜壞死。依據(jù)局部癥狀和體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，如CT、MRI等，可明確診斷。早期、廣泛、徹底地清創(chuàng)，應(yīng)用大劑量抗生素，支持療法，必要時(shí)進(jìn)行截肢。腹腔間隔室綜合征發(fā)病原因腹腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致腹腔內(nèi)器官和血管受壓，引發(fā)一系列生理病理變化。臨床表現(xiàn)腹痛、腹脹、呼吸困難、少尿等，伴有血壓下降、心率加快等休克癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量膀胱內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓，結(jié)合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、生化指標(biāo)等，可明確診斷。治療原則緊急減壓，糾正液體和電解質(zhì)失衡，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保護(hù)器官功能。03重癥急性胰腺炎管理局部并發(fā)癥分型急性液體積聚胰腺及胰周膿腫假性囊腫胰瘺胰腺及胰周壞死組織液化和滲出，被網(wǎng)膜或腸系膜等組織包裹形成囊腫。壞死性胰腺炎引起的胰腺及胰周膿腫，常伴隨感染癥狀。胰腺及胰周壞死組織液化形成的囊腫，囊壁無(wú)上皮層。胰腺破裂或手術(shù)導(dǎo)致的胰液外滲，形成的胰液外溢通道。呼吸功能障礙腎功能障礙腸道功能衰竭心血管系統(tǒng)監(jiān)測(cè)給予氧療、機(jī)械通氣等支持，維持呼吸道通暢，糾正低氧血癥。監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理休克。監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、肌酐等指標(biāo)，及時(shí)采取透析等替代治療。禁食、胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等，維持水電解質(zhì)平衡。多器官功能障礙處置營(yíng)養(yǎng)支持策略6px6px6px減輕胰腺負(fù)擔(dān)，減少胰液分泌，促進(jìn)胰腺恢復(fù)。初期禁食與胃腸減壓對(duì)于無(wú)法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，采用腸外營(yíng)養(yǎng)，如靜脈輸液等。腸外營(yíng)養(yǎng)支持早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持腸道屏障功能，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持010302根據(jù)患者恢復(fù)情況，逐漸增加飲食量，注意低脂、低蛋白飲食。逐步過(guò)渡到正常飲食0404消化道大出血急癥上消化道出血定位食管靜脈曲張破裂、食管潰瘍、食管癌等。食管出血胃潰瘍、胃炎、胃癌、胃底靜脈曲張破裂等。胃出血十二指腸潰瘍、炎癥、腫瘤等。十二指腸出血較少見(jiàn)，如空腸潰瘍、空腸憩室等。空腸上段出血下消化道出血處理止血措施抗感染藥物應(yīng)用補(bǔ)液和輸血腸道準(zhǔn)備內(nèi)鏡止血、介入治療、手術(shù)止血等。預(yù)防腸道感染，減輕腸道炎癥。糾正低血容量性休克，維持水、電解質(zhì)平衡。清潔腸道，減少腸道細(xì)菌數(shù)量，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。出血量大、速度快止血藥物無(wú)效或再出血出現(xiàn)休克或危及生命。經(jīng)過(guò)止血藥物、內(nèi)鏡等非手術(shù)治療后，出血仍不止或再次出血。手術(shù)干預(yù)指征判定出血原因不明經(jīng)過(guò)檢查仍無(wú)法明確出血原因，需手術(shù)探查。合并其他病變?nèi)缒c道腫瘤、腸梗阻等，需手術(shù)一并處理。05腸梗阻危象處理機(jī)械性梗阻鑒別病史有無(wú)腹部手術(shù)史、腹部外傷史、糞塊堵塞史等。01癥狀陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等。02體征腹部腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)，腸鳴音次數(shù)增多且音調(diào)高亢。03影像學(xué)檢查X線腹部平片可見(jiàn)腸管充氣擴(kuò)張和液平面，腸袢和氣脹腸袢的形態(tài)改變等。04絞窄性腸梗阻特征持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，腹痛的間歇期縮短，甚至演變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛。腹痛腹部有固定壓痛和腹膜刺激征，腸鳴音亢進(jìn)或消失。體征嘔吐物為血性，或呈暗紅色、咖啡色等。嘔吐010302早期出現(xiàn)休克癥狀，如面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等。全身癥狀04術(shù)后梗阻處理流程保守治療手術(shù)治療術(shù)后護(hù)理飲食調(diào)整禁食、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。經(jīng)保守治療無(wú)效或病情加重，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，如腸粘連松解術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)等。密切觀察病情變化，保持胃腸減壓通暢，及時(shí)更換切口敷料，預(yù)防感染等并發(fā)癥。術(shù)后逐漸恢復(fù)飲食，先從流質(zhì)飲食開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普食，避免暴飲暴食和不易消化的食物。06嚴(yán)重創(chuàng)傷救治規(guī)范腹部臟器損傷評(píng)估檢查患者是否有腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，以判斷是否存在腹膜炎。腹部壓痛、反跳痛及肌緊張檢查腹部是否有傷口、出血及腸液、膽汁等液體滲出，評(píng)估損傷程度。腹部傷口與出血進(jìn)行腹部超聲、CT等影像學(xué)檢查，以明確腹部臟器損傷情況。腹部影像學(xué)檢查優(yōu)先處理致命性損傷簡(jiǎn)化手術(shù)操作污染控制徹底止血先處理危及生命的損傷，如心臟、大血管破裂等。對(duì)出血部位進(jìn)行徹底止血，防止術(shù)后再次出血。在保證生命安全的前提下，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。對(duì)腹腔內(nèi)的污染進(jìn)行徹底清洗，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。損害控制性手術(shù)原則術(shù)后多模式監(jiān)護(hù)要點(diǎn)6px6px6px密切監(jiān)測(cè)患者血