一、疾病介紹（一）概述小兒肝腎功能不全是由多種原因引起的肝臟和腎臟功能同時(shí)或先后受損的一種臨床綜合征。小兒肝腎功能尚未發(fā)育成熟，對(duì)各種損傷的耐受性較差，更容易受到感染、藥物、遺傳代謝性疾病、中毒、缺血缺氧等因素的影響，導(dǎo)致肝腎功能出現(xiàn)異常。（二）病因感染：多種病原體感染均可累及肝腎，如病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型等）可直接損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致肝功能異常；嚴(yán)重的細(xì)菌感染（如敗血癥）可通過(guò)毒素作用、微循環(huán)障礙等影響肝腎功能。遺傳代謝性疾?。喝绺味?fàn)詈俗冃裕蜚~代謝障礙，銅在肝臟和腎臟等器官沉積，損害其功能；半乳糖血癥由于半乳糖代謝酶缺陷，半乳糖在體內(nèi)蓄積，可導(dǎo)致肝腎功能損傷。藥物與中毒：小兒肝腎功能尚未完善，對(duì)藥物的解毒和排泄能力較弱，某些藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥等）使用不當(dāng)可引起肝腎損傷；誤服毒物（如重金屬、農(nóng)藥等）也可導(dǎo)致肝腎功能不全。缺血缺氧：如嚴(yán)重窒息、休克、心力衰竭等，可導(dǎo)致肝腎組織缺血缺氧，影響細(xì)胞的代謝和功能，進(jìn)而引起肝腎功能不全。其他：自身免疫性疾病、膽道閉鎖、尿路梗阻等疾病也可能累及肝腎，導(dǎo)致其功能異常。（三）臨床表現(xiàn)肝臟功能不全表現(xiàn)：患兒可出現(xiàn)乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等消化道癥狀；皮膚和鞏膜黃染（黃疸）是常見(jiàn)的表現(xiàn)之一；嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)出血傾向，如鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等；還可能伴有肝脾腫大。腎臟功能不全表現(xiàn)：可出現(xiàn)少尿或無(wú)尿、水腫（眼瞼、下肢等部位）、高血壓等；由于代謝廢物排出受阻，患兒可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、乏力、精神萎靡等尿毒癥癥狀。（四）治療原則病因治療：針對(duì)引起肝腎功能不全的具體原因進(jìn)行治療，如抗感染、停用損傷肝腎的藥物、解毒、糾正缺血缺氧等。對(duì)癥支持治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，保證患兒的能量和營(yíng)養(yǎng)需求；必要時(shí)進(jìn)行血液凈化治療（如血液透析、腹膜透析），幫助清除體內(nèi)代謝廢物和多余水分。保護(hù)肝腎功能：使用保肝藥物（如還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑等）和護(hù)腎藥物（如腎衰寧、尿毒清等），促進(jìn)肝腎功能的恢復(fù)。手術(shù)治療：對(duì)于某些由器質(zhì)性病變引起的肝腎功能不全，如膽道閉鎖、尿路梗阻等，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療，以解除梗阻，改善肝腎功能。二、病史簡(jiǎn)介張某，男，3歲。（一）現(xiàn)病史患兒于2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)皮膚黃染，起初為面部皮膚，逐漸蔓延至軀干及四肢，同時(shí)伴有尿色加深，呈濃茶色?；純壕駹顟B(tài)較前變差，活動(dòng)量減少，食欲不振，進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3，偶有惡心，未嘔吐。近1周來(lái)，患兒出現(xiàn)眼瞼及雙下肢輕度水腫，尿量較前減少，每日約300-400ml。為求進(jìn)一步診治，遂來(lái)我院就診。（二）既往史患兒既往體健，無(wú)肝炎、腎炎等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血史。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。（三）家族史父母體健，無(wú)肝腎功能不全相關(guān)疾病家族史，否認(rèn)家族中有遺傳代謝性疾病患者。（四）入院檢查體格檢查：體溫36.8℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓95/65mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜中度黃染，無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑。眼瞼輕度水腫，鞏膜黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，邊緣鈍，脾肋下1cm，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）230U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）210U/L，總膽紅素（TBIL）120μmol/L，直接膽紅素（DBIL）75μmol/L，間接膽紅素（IBIL）45μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，球蛋白（GLB）25g/L。腎功能：血肌酐（Scr）110μmol/L，尿素氮（BUN）8.5mmol/L，尿酸（UA）420μmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N）55%，淋巴細(xì)胞比例（L）40%，血紅蛋白（Hb）110g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）15秒，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）40秒。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿膽紅素（+++），尿膽原（++）。影像學(xué)檢查：腹部B超示肝臟腫大，實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)；腎臟大小正常，實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，腎盂腎盞無(wú)擴(kuò)張。（五）診斷與治療計(jì)劃結(jié)合患兒的癥狀、體征及檢查結(jié)果，初步診斷為小兒肝腎功能不全（原因待查）。入院后完善相關(guān)檢查以明確病因，同時(shí)給予保肝、護(hù)腎、糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。因患兒病情需要，擬于3日后行腹腔鏡探查術(shù)，以進(jìn)一步明確肝臟病變情況。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：入院后持續(xù)監(jiān)測(cè)患兒生命體征，體溫波動(dòng)在36.5-37.0℃之間，脈搏85-100次/分，呼吸20-24次/分，血壓90-100/60-70mmHg，目前生命體征相對(duì)平穩(wěn)。癥狀與體征：皮膚黏膜：皮膚黃染較入院時(shí)無(wú)明顯變化，仍為中度黃染，無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)及瘀斑。水腫情況：眼瞼及雙下肢水腫較前略有減輕，雙下肢凹陷性水腫變?yōu)檩p度。消化道癥狀：仍有食欲不振，進(jìn)食量較少，偶有惡心，未發(fā)生嘔吐，腹脹不明顯。尿量：每日尿量約400-500ml，尿色仍為濃茶色。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化：復(fù)查肝功能：ALT210U/L，AST190U/L，TBIL110μmol/L，DBIL70μmol/L，IBIL40μmol/L，ALB31g/L，較入院時(shí)略有好轉(zhuǎn)。復(fù)查腎功能：Scr105μmol/L，BUN8.0mmol/L，UA400μmol/L，較入院時(shí)稍有下降。尿常規(guī)：尿蛋白（±），尿膽紅素（++），尿膽原（+），較前有所改善。營(yíng)養(yǎng)狀況：患兒身高95cm，體重14kg，根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)，處于正常范圍偏低水平。近幾日進(jìn)食量少，營(yíng)養(yǎng)攝入不足，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。睡眠狀況：患兒夜間睡眠尚可，偶有夜間驚醒，睡眠時(shí)間約10小時(shí)。（二）心理評(píng)估患兒心理：由于年齡較小，對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生，且身體不適，表現(xiàn)出一定的恐懼和焦慮。見(jiàn)到醫(yī)護(hù)人員時(shí)會(huì)出現(xiàn)哭鬧、躲避等行為，對(duì)治療和護(hù)理操作較為抗拒，如靜脈穿刺時(shí)掙扎明顯。家長(zhǎng)心理：家長(zhǎng)對(duì)患兒的病情較為擔(dān)憂，焦慮情緒明顯，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情、治療方案及預(yù)后等情況，對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)。（三）社會(huì)評(píng)估家庭支持：患兒父母均在身邊照顧，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，但能積極配合治療和護(hù)理，為患兒提供必要的生活照顧。社會(huì)資源：家長(zhǎng)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和護(hù)理服務(wù)較為信任，愿意聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，尚未涉及其他社會(huì)資源支持。（四）手術(shù)前評(píng)估手術(shù)耐受性：患兒目前生命體征相對(duì)平穩(wěn)，但肝腎功能尚未完全恢復(fù)，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前需進(jìn)一步改善肝腎功能，糾正營(yíng)養(yǎng)狀況，以提高手術(shù)耐受性。術(shù)前準(zhǔn)備情況：已完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片等，結(jié)果無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。皮膚準(zhǔn)備已完成，術(shù)前禁食禁水準(zhǔn)備正在進(jìn)行中。對(duì)手術(shù)的認(rèn)知：家長(zhǎng)通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的講解，對(duì)手術(shù)的目的、過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)有了一定的了解，但仍存在擔(dān)憂?；純阂蚰挲g小，對(duì)手術(shù)無(wú)明確認(rèn)知，主要表現(xiàn)為對(duì)陌生環(huán)境和操作的恐懼。四、護(hù)理問(wèn)題（一）體液過(guò)多與腎功能不全導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)?；純撼霈F(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，尿量減少。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能不全導(dǎo)致食欲不振、消化吸收功能下降有關(guān)。患兒進(jìn)食量少，存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（三）焦慮（患兒及家長(zhǎng)）與疾病本身、陌生的醫(yī)院環(huán)境、手術(shù)治療等因素有關(guān)。患兒表現(xiàn)出恐懼、哭鬧；家長(zhǎng)表現(xiàn)出擔(dān)憂、焦慮。（四）潛在并發(fā)癥：出血與肝功能不全導(dǎo)致凝血功能異常有關(guān)?；純焊喂δ軝z查中凝血酶原時(shí)間及活化部分凝血活酶時(shí)間略有延長(zhǎng)。（五）知識(shí)缺乏家長(zhǎng)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)、手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)及康復(fù)知識(shí)了解不足。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與皮膚黃染、水腫及長(zhǎng)期臥床（術(shù)后可能）有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）針對(duì)體液過(guò)多的護(hù)理措施嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的生命體征，尤其是血壓、尿量的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，包括進(jìn)食量、飲水量、尿量、嘔吐量及糞便量等?？刂埔后w入量，根據(jù)患兒的尿量、體重及血電解質(zhì)情況，遵醫(yī)囑制定合理的液體攝入計(jì)劃。避免過(guò)多飲水及攝入含鈉量高的食物，如咸菜、腌制品等。觀察水腫的消退情況，每日定時(shí)測(cè)量患兒的體重、腹圍及下肢周徑，記錄水腫的程度和變化。遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米），觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）。用藥后注意監(jiān)測(cè)尿量變化，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。指導(dǎo)患兒臥床休息時(shí)適當(dāng)抬高下肢，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施評(píng)估患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患兒的年齡、體重及病情，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜和水果等。對(duì)于食欲不振的患兒，可采用少量多餐的方式，增加進(jìn)食次數(shù)。食物的制作要注意色香味，以提高患兒的食欲。監(jiān)測(cè)患兒的體重變化，每周測(cè)量2次體重，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)改善情況。同時(shí)監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，了解營(yíng)養(yǎng)狀況的恢復(fù)情況。遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸等，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。在輸注過(guò)程中，密切觀察患兒有無(wú)不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、惡心、嘔吐等。做好口腔護(hù)理，每日早晚協(xié)助患兒漱口，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染，以促進(jìn)食欲。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理措施為患兒創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、溫馨的住院環(huán)境，減少不必要的刺激。在病房?jī)?nèi)放置一些患兒喜歡的玩具、圖畫書等，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解恐懼情緒。護(hù)理人員多與患兒溝通交流，采用溫和、親切的語(yǔ)言，給予撫摸、擁抱等安慰性動(dòng)作，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在進(jìn)行治療和護(hù)理操作前，耐心向患兒解釋，爭(zhēng)取其配合，操作時(shí)動(dòng)作輕柔、熟練，減少患兒的痛苦。加強(qiáng)與家長(zhǎng)的溝通，及時(shí)向家長(zhǎng)反饋患兒的病情變化及治療進(jìn)展，解答家長(zhǎng)的疑問(wèn)，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)家長(zhǎng)多陪伴患兒，給予患兒親情支持，增強(qiáng)患兒的安全感。向家長(zhǎng)介紹手術(shù)成功的案例，講解手術(shù)的必要性、安全性及術(shù)后恢復(fù)情況，幫助家長(zhǎng)樹立信心，積極配合手術(shù)治療。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥：出血的護(hù)理措施密切觀察患兒有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜有無(wú)新發(fā)出血點(diǎn)、瘀斑，有無(wú)鼻出血、牙齦出血，嘔吐物及糞便的顏色（有無(wú)嘔血、黑便）等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)，如PT、APTT等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。避免患兒劇烈活動(dòng)，防止碰撞、外傷等引起出血。協(xié)助患兒進(jìn)行日常生活護(hù)理時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免損傷皮膚黏膜。如需進(jìn)行有創(chuàng)操作（如靜脈穿刺、肌內(nèi)注射等），操作后按壓穿刺部位的時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)，直至無(wú)出血為止。遵醫(yī)囑使用止血藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理措施制定詳細(xì)的健康教育計(jì)劃，根據(jù)家長(zhǎng)的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語(yǔ)言，向家長(zhǎng)講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識(shí)。向家長(zhǎng)介紹手術(shù)前后的護(hù)理要點(diǎn)，如術(shù)前禁食禁水的時(shí)間及意義、術(shù)后傷口護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)等。發(fā)放相關(guān)的健康教育資料，如宣傳冊(cè)、視頻等，供家長(zhǎng)查閱。定期組織家長(zhǎng)進(jìn)行健康知識(shí)講座或座談會(huì)，解答家長(zhǎng)在護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題，交流護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)家長(zhǎng)提問(wèn)，及時(shí)給予解答，確保家長(zhǎng)能夠掌握相關(guān)知識(shí)，更好地配合護(hù)理工作，促進(jìn)患兒康復(fù)。（六）針對(duì)有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施保持患兒皮膚清潔干燥，每日用溫水為患兒擦拭皮膚，避免使用刺激性強(qiáng)的肥皂或沐浴露。擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷皮膚。定期協(xié)助患兒翻身，每2小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位。翻身時(shí)注意觀察皮膚情況，尤其是骨隆突處（如骶尾部、髖部等），可使用氣墊床或軟枕保護(hù)受壓部位。對(duì)于水腫部位的皮膚，要特別注意保護(hù)，避免摩擦、碰撞等損傷。穿寬松、柔軟的衣物，減少對(duì)皮膚的刺激。觀察皮膚的顏色、溫度、彈性及完整性，如發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅、破損等情況，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，如涂抹藥膏、換藥等，防止感染。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)3歲小兒肝腎功能不全患者張某進(jìn)行了全面的評(píng)估和護(hù)理?；純阂蚱つw黃染、水腫、尿量減少等癥狀入院，經(jīng)檢查診斷為小兒肝腎功能不全，擬行腹腔鏡探查術(shù)。通過(guò)護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患兒存在體液過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮等護(hù)理問(wèn)題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的護(hù)理，患兒的水腫略有減輕，肝腎功能指標(biāo)稍有改善，營(yíng)養(yǎng)狀況得到一定維持，患兒及家長(zhǎng)的焦慮情緒有所緩解。但患兒的肝腎功能尚未完全恢復(fù)，仍存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生的可能，后續(xù)護(hù)理中需繼續(xù)密切觀察病情變化，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后順利康復(fù)。（二）醫(yī)囑飲食指導(dǎo)：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽易消化飲食，少量多餐。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物及含鉀量高的食物（如香蕉、橙子等），以免加重肝腎負(fù)擔(dān)?；顒?dòng)與休息：術(shù)前保證充足的休息，適當(dāng)減少活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后根據(jù)患兒的恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量，先從床上活動(dòng)開始，再逐步過(guò)渡到下床活動(dòng)。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑按時(shí)服用保肝、護(hù)腎等藥物，不得擅自增減藥量或停藥。注意觀察藥物的不良反應(yīng)