小兒急性白血病化療腦損傷護理查房記錄一、疾病介紹（一）小兒急性白血病概述小兒急性白血病是兒童時期最常見的惡性腫瘤，主要源于造血干細胞的惡性增殖，表現(xiàn)為骨髓中異常的原始細胞和幼稚細胞大量增殖，抑制正常造血功能，并可浸潤肝、脾、淋巴結等全身各個器官。根據(jù)白血病細胞的類型，主要分為急性淋巴細胞白血病（ALL）和急性髓系白血?。ˋML），其中小兒以急性淋巴細胞白血病多見。臨床上常表現(xiàn)為貧血、出血、感染及浸潤癥狀，如面色蒼白、皮膚瘀斑、發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大等。目前，化療是治療小兒急性白血病的主要方法，通過聯(lián)合使用多種化療藥物，殺滅白血病細胞，達到緩解病情、延長生存期甚至治愈的目的。（二）化療腦損傷概述化療腦損傷是小兒急性白血病化療過程中可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥之一，指由于化療藥物的神經(jīng)毒性作用，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，引起一系列神經(jīng)精神癥狀?；熕幬锟赏ㄟ^直接損傷神經(jīng)細胞、影響腦血管循環(huán)、干擾神經(jīng)遞質(zhì)代謝等多種途徑導致腦損傷。常見的可引起腦損傷的化療藥物包括甲氨蝶呤、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺等。小兒由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，血腦屏障功能不完善，對化療藥物的神經(jīng)毒性更為敏感，因此更容易發(fā)生化療腦損傷。臨床上可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、認知功能障礙、運動功能異常等，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量和治療效果，甚至可能危及生命。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，5歲，因“急性淋巴細胞白血病化療后出現(xiàn)頭痛、嘔吐伴精神萎靡2天”于2025年2月15日入院?；純杭韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，家族中無類似疾病患者。（二）現(xiàn)病史患兒于2024年8月因面色蒼白、發(fā)熱、皮膚瘀斑等癥狀就診于我院，經(jīng)骨髓穿刺等檢查確診為急性淋巴細胞白血?。↙1型），免疫分型為B細胞型。確診后予以VDLP方案（長春新堿、柔紅霉素、門冬酰胺酶、潑尼松）誘導化療，化療過程順利，達到完全緩解。后分別于2024年10月、12月及2025年1月行鞏固化療，化療方案為CAM方案（環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、巰嘌呤）。本次入院前2天，患兒在第4次鞏固化療（使用甲氨蝶呤，劑量為2g/m2）后出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，無放射痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，每日嘔吐3-4次，同時出現(xiàn)精神萎靡，反應較前遲鈍，食欲下降，無發(fā)熱、抽搐、意識障礙等癥狀。為進一步診治，門診以“急性淋巴細胞白血病化療后、化療腦損傷？”收入院。（三）既往檢查與治療情況2024年8月首次入院時，血常規(guī)檢查示：白細胞計數(shù)25.6×10?/L，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板計數(shù)35×10?/L。骨髓穿刺檢查示：骨髓增生極度活躍，原始及幼稚淋巴細胞占85%。免疫分型：CD19?、CD20?、CD10?，符合B細胞型急性淋巴細胞白血病。腦脊液檢查未見異常。誘導化療及前3次鞏固化療過程中，定期復查血常規(guī)、肝腎功能等指標，未見明顯異常。2024年11月復查骨髓穿刺，提示完全緩解。三、護理評估（一）生理評估一般狀況：體溫36.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg?；純荷裰厩宄?，精神萎靡，查體合作。神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，VAS評分4分，無噴射性嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、瘀斑、出血點，彈性可?？谇火つね暾?，無潰瘍。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率95次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，3次/分。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.2×10?/L，紅細胞計數(shù)3.5×1012/L，血紅蛋白105g/L，血小板計數(shù)150×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L。腦脊液檢查：壓力180mmH?O，外觀清亮，白細胞計數(shù)5×10?/L，蛋白0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，未找到白血病細胞。頭顱MRI檢查示：雙側(cè)大腦半球白質(zhì)區(qū)可見散在斑片狀稍長T1、稍長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，考慮腦白質(zhì)損傷。（二）心理評估患兒心理：由于年齡較小，對疾病和治療的認知有限，因頭痛、嘔吐等不適癥狀感到痛苦和恐懼，表現(xiàn)為哭鬧、煩躁，對醫(yī)護人員的操作有抵觸情緒，依賴性增強，喜歡黏著家長。家長心理：家長對患兒的病情十分擔憂，擔心化療腦損傷會影響患兒的預后和未來生活，對治療效果存在疑慮，同時因照顧患兒產(chǎn)生較大的心理壓力和經(jīng)濟負擔，表現(xiàn)為焦慮、緊張、情緒低落。（三）社會評估患兒家庭經(jīng)濟狀況一般，父母均為普通職工，能積極配合治療和護理。家庭支持系統(tǒng)良好，爺爺奶奶也能幫忙照顧患兒。社區(qū)醫(yī)療資源有限，出院后隨訪和康復護理可能存在一定困難。四、護理問題（一）急性疼痛：與化療藥物引起的腦損傷導致頭痛有關患兒存在持續(xù)性頭痛，VAS評分4分，影響患兒的休息和情緒。（二）有體液不足的風險：與嘔吐導致體液丟失有關患兒每日嘔吐3-4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，可能導致體液和電解質(zhì)紊亂。（三）焦慮（患兒及家長）：與疾病預后不確定、治療過程痛苦有關患兒因身體不適和對治療的恐懼而焦慮；家長因擔心患兒病情、治療效果及經(jīng)濟負擔而焦慮。（四）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作、感染等化療腦損傷可能進一步加重，導致顱內(nèi)壓增高；腦損傷影響神經(jīng)系統(tǒng)功能，可能誘發(fā)癲癇發(fā)作；患兒免疫力較低，加之化療后骨髓抑制，容易發(fā)生感染。（五）知識缺乏：家長對化療腦損傷的護理、康復知識了解不足家長對化療腦損傷的病因、臨床表現(xiàn)、護理要點及康復訓練等知識缺乏，影響對患兒的家庭護理和康復指導。五、護理措施（一）緩解疼痛護理密切觀察患兒頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀，每4小時評估一次VAS評分，并記錄。保持病室安靜、整潔、光線柔和，減少不良刺激，為患兒創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，有利于緩解頭痛。指導患兒采取舒適的體位，如半臥位或側(cè)臥位，避免劇烈活動和頭部劇烈晃動。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬混懸液，每次5ml，每6-8小時一次，觀察藥物療效及不良反應，如有無胃腸道不適等。采用非藥物止痛方法，如輕輕按摩患兒頭部、聽舒緩的音樂等，轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕疼痛感受。（二）預防體液不足護理密切觀察患兒嘔吐的次數(shù)、量、顏色及性質(zhì)，記錄24小時出入量，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況。指導患兒少量多次飲水，每次50-100ml，避免一次大量飲水引起嘔吐。飲食以清淡、易消化、富含營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，如米湯、果汁、爛面條等。若嘔吐頻繁，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊注射液，每次2mg，靜脈滴注，每日一次。如患兒出現(xiàn)口唇干燥、尿量減少、精神萎靡等脫水癥狀，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分和電解質(zhì)，維持體液平衡。（三）心理護理對患兒：多與患兒溝通交流，使用溫和、親切的語言，給予撫摸、擁抱等肢體安慰，減輕患兒的恐懼和陌生感。通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解其痛苦和焦慮情緒。鼓勵患兒表達自己的感受，及時給予回應和支持。對家長：主動與家長溝通，耐心傾聽其訴說，了解其擔憂和需求，給予心理支持和安慰。向家長詳細介紹患兒的病情、治療方案及護理措施，說明化療腦損傷的可治性和預后情況，減輕其焦慮和疑慮。指導家長正確應對患兒的情緒反應，共同參與患兒的護理，增強家長的信心。（四）預防并發(fā)癥護理預防顱內(nèi)壓增高：密切觀察患兒的意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及頭痛、嘔吐情況，若出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐頻繁呈噴射性、煩躁不安、嗜睡、瞳孔不等大等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予甘露醇注射液靜脈滴注降低顱內(nèi)壓，每次5ml/kg，快速靜脈滴注，必要時每6-8小時重復一次。預防癲癇發(fā)作：密切觀察患兒有無癲癇發(fā)作的先兆癥狀，如煩躁、幻覺、局部肢體抽搐等。床旁備好壓舌板、吸痰器等急救物品，一旦發(fā)生癲癇發(fā)作，立即將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領，清除口腔分泌物，防止窒息和舌咬傷，遵醫(yī)囑給予地西泮注射液靜脈推注止驚，并記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間、發(fā)作形式等。預防感染：保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，各項護理操作前后洗手，避免交叉感染。加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，定期翻身，預防壓瘡。做好口腔護理，每日用生理鹽水漱口2-3次，預防口腔感染。密切觀察患兒有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染征象，及時發(fā)現(xiàn)并處理。（五）健康指導向家長講解化療腦損傷的相關知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，提高家長對疾病的認識。指導家長掌握患兒的飲食護理要點，合理安排飲食，保證營養(yǎng)均衡，避免食用辛辣、刺激性食物。告知家長如何觀察患兒的病情變化，如頭痛、嘔吐、精神狀態(tài)等，出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。指導家長進行簡單的康復訓練，如協(xié)助患兒進行肢體活動、語言訓練等，促進患兒神經(jīng)功能的恢復。強調(diào)定期復查的重要性，告知家長復查的時間、項目（如血常規(guī)、肝腎功能、頭顱MRI等），確保患兒按時復查。六、總結與醫(yī)囑（一）總結本次護理查房的患者張某為5歲男性患兒，診斷為急性淋巴細胞白血病化療后、化療腦損傷。通過對患兒的病史簡介、護理評估，確定了存在急性疼痛、有體液不足的風險、焦慮、潛在并發(fā)癥及知識缺乏等護理問題，并制定了相應的護理措施。經(jīng)過一段時間的護理，患兒頭痛癥狀有所緩解，VAS評分降至2分，嘔吐次數(shù)減少，每日1-2次，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作、感染等并發(fā)癥。家長對疾病的認知有所提高，焦慮情緒得到緩解，能積極配合護理工作。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)目前的化療輔助治療，根據(jù)患兒病情調(diào)整化療藥物劑量和方案。遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如甲鈷胺注射液，