一、疾病介紹（一）先天性膈疝概述先天性膈疝是由于胚胎時期膈肌閉合不全，至單側或雙側膈肌缺陷，部分腹腔臟器通過缺損處進入胸腔，造成解剖關系異常的一種先天性疾病，分胸腹裂孔疝、食管裂孔疝和胸骨后疝。（二）先天性膈疝術后肺發(fā)育不良先天性膈疝患兒因腹腔臟器進入胸腔，壓迫患側肺組織，導致肺發(fā)育受限，同時可影響對側肺發(fā)育。術后，盡管疝內容物被還納腹腔，但已受損的肺組織在短期內難以完全恢復正常功能，容易出現(xiàn)肺發(fā)育不良。肺發(fā)育不良會導致患兒出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、肺動脈高壓等一系列問題，增加了術后護理的難度和復雜性。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，1個月20天，于2025年6月10日入院。（二）主訴先天性膈疝術后1個月，呼吸困難加重3天。（三）現(xiàn)病史患兒系G2P1，胎齡37周，剖宮產(chǎn)出生，出生體重2.8kg。出生后即出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)檢查診斷為先天性左側膈疝，于出生后第3天在全麻下行左側膈疝修補術，手術過程順利。術后患兒一直存在輕度呼吸困難，予低流量吸氧（1-2L/min）維持，血氧飽和度波動在90%-93%。3天前患兒呼吸困難明顯加重，呼吸頻率增快，吸氧濃度提高至40%時，血氧飽和度仍波動在85%-88%，為進一步治療收入我院。入院查體：T37.2℃，P156次/分，R60次/分，BP75/45mmHg。神志清楚，精神反應差，口唇發(fā)紺，吸氣時可見三凹征，雙肺呼吸音粗，左側肺呼吸音較右側弱，可聞及少量濕性啰音。心率156次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞12.5×10?/L，中性粒細胞65%，淋巴細胞30%，血紅蛋白130g/L，血小板250×10?/L。血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，BE-5mmol/L。胸部X線片：左側肺野透亮度減低，肺紋理增多、紊亂，左側膈肌升高，縱隔輕度右移。胸部CT：左側肺體積縮小，支氣管分支減少，肺實質密度不均勻。心臟超聲：肺動脈壓力輕度升高，估測肺動脈收縮壓35mmHg。（四）既往史無其他先天性疾病史，無手術外傷史，無輸血史。（五）個人史母乳喂養(yǎng)，吃奶量較少，每次約30-40ml，每日6-7次。睡眠質量差，易驚醒。（六）家族史父母體健，無先天性疾病家族史，否認傳染病及遺傳病史。三、護理評估（一）生理評估一般狀況：患兒神志清楚，精神萎靡，反應遲鈍。體溫37.3℃，脈搏152次/分，呼吸58次/分，血壓76/46mmHg。體重3.1kg，較入院前1周下降0.2kg。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，頻率58次/分，節(jié)律不規(guī)則，吸氣時三凹征明顯，口唇及甲床發(fā)紺。雙肺呼吸音粗，左側肺呼吸音弱于右側，可聞及中量濕性啰音。經(jīng)皮血氧飽和度在吸氧濃度40%時為86%-89%。循環(huán)系統(tǒng)：心率152次/分，律齊，心音尚有力，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。四肢末梢循環(huán)欠佳，毛細血管充盈時間約3秒。消化系統(tǒng)：腹平軟，無腹脹，腸鳴音3-4次/分。近3天吃奶量減少，每次20-30ml，時有嘔吐，嘔吐物為奶汁。神經(jīng)系統(tǒng)：患兒易煩躁，哭聲微弱，對外界刺激反應差。瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。皮膚黏膜：皮膚彈性稍差，無皮疹、出血點，口唇黏膜干燥。（二）心理社會評估患兒父母心理狀態(tài)：患兒父母對孩子的病情十分擔憂，焦慮情緒明顯，對治療和護理存在諸多疑問，擔心患兒預后。因照顧患兒，父母睡眠不足，精神壓力較大。家庭支持系統(tǒng)：患兒父母均為農(nóng)民，家庭經(jīng)濟條件一般，住院費用給家庭帶來一定負擔。其親屬能提供一定的生活照顧和情感支持。知識掌握情況：患兒父母對先天性膈疝術后肺發(fā)育不良的相關知識了解甚少，對護理要點掌握不足，如吸氧的注意事項、喂養(yǎng)方法等。（三）實驗室及其他檢查評估血常規(guī)：白細胞11.8×10?/L，中性粒細胞62%，淋巴細胞33%，血紅蛋白125g/L，血小板240×10?/L。與入院時相比，白細胞及中性粒細胞略有下降，提示感染得到一定控制。血氣分析：pH7.35，PaO?60mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3mmol/L。較入院時有所改善，說明呼吸功能略有好轉。胸部X線片：左側肺野透亮度較前略有增加，肺紋理仍增多、紊亂，左側膈肌位置較前無明顯變化，縱隔右移程度減輕。胸部CT：左側肺體積較前無明顯變化，支氣管分支仍較少，肺實質密度不均較前略有改善。心臟超聲：肺動脈壓力較前無明顯變化，估測肺動脈收縮壓34mmHg。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶40U/L，血肌酐30μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，均在正常范圍內。四、護理問題（一）氣體交換受損與肺發(fā)育不良、肺通氣/血流比例失調有關。表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度降低、血氣分析異常。（二）清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、咳嗽反射弱有關。表現(xiàn)為雙肺可聞及濕性啰音，呼吸音粗。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與進食量減少、嘔吐有關。表現(xiàn)為體重下降，吃奶量少。（四）焦慮與患兒病情重、預后不確定有關，主要體現(xiàn)在患兒父母身上。（五）知識缺乏患兒父母缺乏先天性膈疝術后肺發(fā)育不良的護理知識，如吸氧、喂養(yǎng)、病情觀察等方面。（六）潛在并發(fā)癥：肺動脈高壓加重、肺部感染、呼吸衰竭由于肺發(fā)育不良，肺血管阻力增加，易導致肺動脈高壓加重；呼吸道分泌物不易排出，易引發(fā)肺部感染；呼吸功能持續(xù)惡化可導致呼吸衰竭。五、護理措施（一）改善氣體交換維持有效吸氧：根據(jù)患兒血氧飽和度調整吸氧濃度和流量，目前給予40%氧氣吸入，流量2L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度變化，維持在90%-95%之間。定期檢查氧氣管路是否通暢，有無漏氣情況。呼吸功能監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，每小時記錄1次。觀察患兒有無呼吸困難加重、發(fā)紺加深等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。體位護理：協(xié)助患兒取半臥位或側臥位，以減輕肺部壓迫，改善通氣。每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免過度搬動患兒。呼吸道濕化：給予超聲霧化吸入，每日2次，每次10-15分鐘，以稀釋呼吸道分泌物，保持呼吸道濕潤。霧化液選用生理鹽水加布地奈德混懸液。維持適當?shù)囊后w平衡：嚴格控制液體入量，根據(jù)患兒體重及病情計算每日液體需要量，勻速輸入，避免液體過多加重肺水腫，影響氣體交換。每小時記錄尿量，觀察尿液顏色和性質。（二）促進呼吸道通暢拍背排痰：每2-3小時為患兒拍背1次，拍背時手指并攏，稍向內合掌，由下向上、由外向內輕輕拍打背部，力度適中，每次拍背5-10分鐘，促進痰液排出。吸痰護理：當患兒出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難加重、聽診有大量痰鳴音時，及時給予吸痰。吸痰前檢查吸痰管是否通暢，調節(jié)合適的負壓（新生兒一般為8-13kPa）。吸痰時動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度氧氣吸入1-2分鐘。觀察痰液性質和量：記錄痰液的顏色、性質和量，如發(fā)現(xiàn)痰液呈黃色膿性、量增多，提示可能存在肺部感染，及時報告醫(yī)生。（三）改善營養(yǎng)狀況合理喂養(yǎng)：采用少量多次的喂養(yǎng)方式，每次喂奶量從20ml開始，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加，每日7-8次。喂奶時注意觀察患兒有無呼吸困難、發(fā)紺、嘔吐等情況，如有異常立即停止喂奶，并采取相應措施。喂養(yǎng)后護理：喂奶后將患兒頭偏向一側，輕拍背部，以排出胃內氣體，防止嘔吐和誤吸。觀察30分鐘，確認無異常后再將患兒放平。營養(yǎng)支持：如患兒進食量持續(xù)不足，無法滿足機體需要，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養(yǎng)物質。定期監(jiān)測體重、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（四）緩解焦慮情緒心理疏導：主動與患兒父母溝通，耐心傾聽他們的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導。向他們介紹患兒的病情變化和治療進展，增強其治療信心。提供信息支持：向患兒父母講解先天性膈疝術后肺發(fā)育不良的相關知識、治療方法和護理要點，解答他們的疑問，使他們對疾病有更深入的了解，減少因未知而產(chǎn)生的焦慮。創(chuàng)造良好環(huán)境：為患兒父母提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證其充足的睡眠。鼓勵家屬輪流照顧患兒，讓父母有適當?shù)臅r間休息和調整。（五）健康教育吸氧護理指導：向患兒父母講解吸氧的重要性、正確的吸氧方法及注意事項，告知他們不要自行調整氧流量或停止吸氧，如發(fā)現(xiàn)氧氣管路異常及時通知醫(yī)護人員。喂養(yǎng)指導：指導患兒父母掌握正確的喂養(yǎng)姿勢和方法，講解喂奶量、喂奶頻率的調整原則，以及喂養(yǎng)后如何觀察患兒情況，防止嘔吐和誤吸。病情觀察指導：教會患兒父母觀察患兒的呼吸、面色、精神狀態(tài)等情況，如發(fā)現(xiàn)患兒呼吸困難加重、發(fā)紺、嘔吐、拒奶等異常表現(xiàn)，及時報告醫(yī)護人員。預防感染指導：告知患兒父母注意保持患兒皮膚清潔衛(wèi)生，勤換尿布，避免交叉感染。接觸患兒前要洗手，保持室內空氣流通，定期開窗通風。（六）預防并發(fā)癥監(jiān)測肺動脈壓力：遵醫(yī)囑定期進行心臟超聲檢查，監(jiān)測肺動脈壓力變化。觀察患兒有無肺動脈高壓加重的表現(xiàn)，如心率加快、呼吸困難加重、發(fā)紺明顯等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并配合治療。預防肺部感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強呼吸道護理，保持呼吸道通暢。定期對病房進行消毒，限制探視人員，避免交叉感染。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效和不良反應。預防呼吸衰竭：密切監(jiān)測呼吸功能，如發(fā)現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減慢、血氧飽和度持續(xù)下降、血氣分析提示嚴重低氧血癥和高碳酸血癥，提示可能發(fā)生呼吸衰竭，立即報告醫(yī)生，并做好氣管插管、機械通氣的準備工作。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患兒張某，男，1個月20天，先天性左側膈疝術后1個月，因呼吸困難加重3天入院。入院診斷為先天性膈疝術后肺發(fā)育不良。經(jīng)過一段時間的治療和護理，患兒呼吸困難較前有所改善，血氧飽和度在吸氧濃度40%時維持在86%-89%，血氣分析結果較前好轉，肺部啰音減少。但患兒仍存在肺發(fā)育不良、營養(yǎng)攝入不足等問題，需要繼續(xù)治療和護理。在護理過程中，通過維持有效吸氧、促進呼吸道通暢、改善營養(yǎng)狀況、緩解患兒父母焦慮情緒、進行健康教育及預防并發(fā)癥等措施，有效改善了患兒的病情?；純焊改笇ψo理工作較為滿意，對疾病相關知識的掌握程度有所提高。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)給予40%氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調整吸氧濃度；遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗感染、改善肺循環(huán)等藥物；必要時給