《病歷書寫基本規(guī)范》測試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在何時完成？A.患者離院后2小時內B.接診當時及時完成C.患者繳費后1小時內D.下班前統(tǒng)一補記2.住院病歷中，首次病程記錄完成的時間要求是？A.患者入院后8小時內B.患者入院后24小時內C.患者入院后48小時內D.上級醫(yī)師查房前完成3.關于病歷書寫的用筆要求，正確的是？A.門急診病歷可用藍色圓珠筆B.住院病歷需使用藍黑或碳素墨水鋼筆C.電子病歷修改時用紅色標注D.搶救記錄可用鉛筆臨時記錄4.手術記錄應當由誰書寫？A.參加手術的住院醫(yī)師B.第一助手C.術者D.麻醉醫(yī)師5.出院記錄應當在患者出院后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時6.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署同意書；患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。若患者因病無法簽字，且法定代理人無法及時到場，應如何處理？A.由經(jīng)治醫(yī)師代為簽字B.由醫(yī)療機構負責人批準后實施，記錄在案C.等待法定代理人到場D.由同病房患者見證后實施7.病程記錄中，日常病程記錄的間隔時間根據(jù)病情決定，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫，至少？A.每2小時記錄1次B.每4小時記錄1次C.每日記錄1次D.每日記錄2次8.關于上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求，錯誤的是？A.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成B.主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄可由住院醫(yī)師代筆，無需簽名C.查房記錄需包含對病情的分析、診斷的修正及下一步診療意見D.上級醫(yī)師姓名需明確標注9.急診留觀記錄的內容不包括？A.留觀期間的病情變化B.診療措施C.患者家屬聯(lián)系方式D.離觀時的情況10.電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，確保？A.病歷內容完整B.操作可追溯C.格式統(tǒng)一D.存儲安全11.因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后幾小時內據(jù)實補記，并加以注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時12.病歷中“主訴”的書寫要求是？A.描述患者本次就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間B.記錄疾病的診斷名稱C.詳細描述治療經(jīng)過D.包含既往病史13.關于手術同意書的內容，不包括？A.患者姓名、性別、年齡B.手術名稱、目的C.術者專業(yè)技術能力評估D.手術風險及替代方案14.死亡記錄應當在患者死亡后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時15.病歷書寫中，“現(xiàn)病史”不包括？A.發(fā)病后的診療經(jīng)過及效果B.與本次疾病無直接關系的既往手術史C.發(fā)病的誘因D.主要癥狀的特點二、判斷題（每題1分，共15分）1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（）2.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，無需上級醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。（）3.病歷中各項記錄的時間應當具體到分鐘。（）4.搶救記錄可以在搶救結束后8小時內補記。（）5.手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式等進行核對的記錄。（）6.病危（重）通知書只需由經(jīng)治醫(yī)師簽名即可。（）7.電子病歷可以采用符合條件的數(shù)字簽名，替代手寫簽名。（）8.門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（）9.病程記錄中，轉科記錄包括轉出記錄和轉入記錄，轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出前書寫完成（緊急情況除外），轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。（）10.上級醫(yī)師修改病歷時，可以使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有字跡。（）11.有創(chuàng)診療操作記錄應當在操作完成后即刻書寫，內容包括操作名稱、時間、步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明等。（）12.新生兒出生記錄是指新生兒出生后由經(jīng)治醫(yī)師對新生兒出生時的情況進行的記錄，內容包括出生時間、性別、Apgar評分、啼哭情況、皮膚顏色、呼吸、心率、肌張力、反射、體重等。（）13.歸檔后的病歷不得修改，特殊情況下需修改的，應當經(jīng)醫(yī)療機構相關部門批準并保留修改痕跡。（）14.會診記錄（含會診意見）應當由會診醫(yī)師在會診結束后24小時內完成。（）15.輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果等。（）三、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述病歷書寫的基本原則。2.門（急）診病歷的內容主要包括哪些部分？3.首次病程記錄應當包含哪些核心內容？4.簡述知情同意書的必備要素。5.病歷修改的規(guī)范要求有哪些？四、案例分析題（每題15分，共30分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”急診入院。急診醫(yī)師接診后，未立即書寫病歷，而是先進行心電圖檢查和急救處理。搶救結束后7小時，醫(yī)師補記搶救記錄，但未注明補記時間。入院后第3天，實習醫(yī)師李某書寫日常病程記錄，未由帶教醫(yī)師審核簽名。術后第2天，主治醫(yī)師王某發(fā)現(xiàn)病歷中手術名稱寫錯，直接用修正液覆蓋原內容后補寫正確名稱。問題：指出該案例中違反《病歷書寫基本規(guī)范》的具體行為，并說明正確做法。案例2：患者陳某，女，32歲，孕38周，因“規(guī)律性腹痛4小時”收入產(chǎn)科。入院時，患者意識清醒但疼痛劇烈，無法自行簽署剖宮產(chǎn)手術同意書。其丈夫在外地出差，無法及時到場。經(jīng)治醫(yī)師考慮到病情緊急，未取得任何書面同意即實施手術。術后，醫(yī)師補簽手術同意書，簽名為“經(jīng)治醫(yī)師代簽”。問題：分析該案例中病歷書寫及醫(yī)療行為的違規(guī)之處，并提出改進措施。參考答案一、單項選擇題1.B2.A3.B4.C5.C6.B7.A8.B9.C10.B11.C12.A13.C14.C15.B二、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.√10.×11.√12.√13.√14.×15.√三、簡答題1.病歷書寫的基本原則包括：客觀（如實記錄診療過程）、真實（反映患者實際情況）、準確（數(shù)據(jù)、術語規(guī)范）、及時（按規(guī)定時間完成記錄）、完整（涵蓋所有關鍵信息）、規(guī)范（符合格式和用語要求）。2.門（急）診病歷內容主要包括：門（急）診病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。其中病歷記錄應包含主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征及必要的陰性體征、輔助檢查結果、診斷及治療意見等。3.首次病程記錄核心內容：①病例特點：歸納患者的主訴、現(xiàn)病史、陽性體征及輔助檢查結果；②擬診討論（鑒別診斷）：分析可能的診斷及依據(jù)，排除其他診斷的理由；③診療計劃：具體的檢查、治療措施及下一步觀察要點。4.知情同意書必備要素：患者基本信息（姓名、性別、年齡等）；醫(yī)療措施的名稱、目的；可能出現(xiàn)的風險及并發(fā)癥；替代醫(yī)療方案及優(yōu)缺點；患者或代理人的意見及簽名；醫(yī)師簽名及時間。5.病歷修改規(guī)范：①需由書寫者本人修改，上級醫(yī)師可審查修改；②修改時用紅筆標注，保留原記錄清晰可辨；③不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋原字跡；④修改后需注明修改時間并簽名；⑤電子病歷修改需保留修改痕跡，記錄修改人、時間及原因。四、案例分析題案例1分析：違規(guī)行為及正確做法：（1）急診接診后未及時書寫病歷：門急診病歷應在接診當時及時完成，搶救患者可在結束后6小時內補記，本例補記時間為7小時，超期。正確做法：搶救結束后6小時內據(jù)實補記并注明“補記”及時間。（2）實習醫(yī)師書寫的病程記錄未審核簽名：實習醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱、修改并簽名。正確做法：李某書寫的病程記錄應由帶教醫(yī)師檢查后簽名確認。（3）用修正液修改病歷：病歷修改禁止刮、粘、涂，需用紅筆修改并保留原記錄。正確做法：王某應在錯寫處用紅筆劃雙線，在上方填寫正確內容，注明修改時間并簽名。案例2分析：違規(guī)之處及改進措施：（1）未取得書面同意即實施手術：患者無法簽字且法定代理人未到場時，需經(jīng)醫(yī)療機構負責人或授權的負責人批準后實