結(jié)算工傷協(xié)議書根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方因工受傷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、事故概況乙方于____年____月____日在甲方工作期間，因____原因發(fā)生工傷事故，造成____傷害。甲方已按照相關(guān)規(guī)定履行了工傷申報(bào)和救治義務(wù)。二、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.乙方因工傷治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，甲方應(yīng)按照以下方式承擔(dān)：（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分：甲方負(fù)責(zé)支付____%；（2）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷部分：甲方負(fù)責(zé)支付____%；（3）超出醫(yī)保報(bào)銷部分：甲方負(fù)責(zé)支付____元或____%。2.醫(yī)療費(fèi)用支付方式：（1）甲方應(yīng)在乙方提供完整醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及病歷資料后____日內(nèi)，將應(yīng)承擔(dān)部分一次性支付至乙方指定賬戶；（2）支付賬戶信息：開戶行：____________________戶名：____________________賬號(hào)：____________________三、工傷待遇結(jié)算1.工傷津貼：（1）自事故發(fā)生之日起，甲方按乙方本人工資的____%按月支付工傷津貼，直至乙方康復(fù)或達(dá)到法定退休年齡；（2）工傷津貼支付期限不超過____年。2.傷殘補(bǔ)助：（1）經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方傷殘等級(jí)為____級(jí)，甲方一次性支付傷殘補(bǔ)助金人民幣_(tái)___元；（2）如乙方選擇一次性傷殘補(bǔ)助，則取消后續(xù)工傷津貼。四、后續(xù)保障1.甲方負(fù)責(zé)為乙方辦理工傷保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，確保乙方在康復(fù)后可繼續(xù)享受相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。2.如乙方因工傷導(dǎo)致生活完全或大部分喪失勞動(dòng)能力，甲方應(yīng)依法支付相應(yīng)的生活補(bǔ)助。五、權(quán)利義務(wù)1.乙方應(yīng)積極配合醫(yī)療救治，并提供相關(guān)醫(yī)療證明文件；2.甲方應(yīng)按本協(xié)議約定及時(shí)履行支付義務(wù)，不得無故拖延。六、爭(zhēng)議解決雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向事故發(fā)生地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：日期：____年____月____日乙方（簽字）：日期：____年____月____日手寫補(bǔ)充條款處