圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥物使用方案引言風(fēng)濕性疾?。ㄈ珙?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）患者常需長(zhǎng)期使用抗風(fēng)濕藥物（disease-modifyingantirheumaticdrugs,DMARDs）以控制炎癥、延緩關(guān)節(jié)破壞。然而，當(dāng)患者因合并外科疾病需接受手術(shù)時(shí)，抗風(fēng)濕藥物的圍手術(shù)期管理成為臨床難題：停藥可能導(dǎo)致疾病活動(dòng)度反彈（如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“反跳現(xiàn)象”），增加術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛甚至假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)；繼續(xù)用藥則可能影響凝血功能、傷口愈合或增加感染風(fēng)險(xiǎn)（如生物制劑對(duì)免疫的抑制作用）。因此，圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥物的使用需遵循“個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層”“多學(xué)科協(xié)作”“指南導(dǎo)向”三大原則，在“疾病控制”與“手術(shù)安全”之間尋找平衡。本文基于歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）等最新指南，結(jié)合臨床實(shí)踐，系統(tǒng)闡述圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥物的管理策略。一、圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥物管理的核心原則1.風(fēng)險(xiǎn)分層：評(píng)估疾病活動(dòng)度與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)疾病活動(dòng)度評(píng)估：通過(guò)DAS28（類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、ASDAS（強(qiáng)直性脊柱炎）、SLEDAI（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等評(píng)分工具，判斷患者疾病是否處于穩(wěn)定期（如DAS28<3.2為低活動(dòng)度，<2.6為緩解期）。疾病活動(dòng)度越高，停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越大，需謹(jǐn)慎調(diào)整藥物。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)手術(shù)類(lèi)型分為低、中、高風(fēng)險(xiǎn)：低風(fēng)險(xiǎn)：門(mén)診小手術(shù)（如皮膚活檢、白內(nèi)障手術(shù)）、內(nèi)鏡檢查（如胃鏡、腸鏡）；中風(fēng)險(xiǎn)：骨科中小手術(shù)（如關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)）、腹部手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）；高風(fēng)險(xiǎn)：骨科大手術(shù)（如全髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）、心臟手術(shù)（如冠脈搭橋術(shù)）、器官移植術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高，對(duì)凝血、免疫、傷口愈合的要求越嚴(yán)格，需更積極地調(diào)整藥物。2.個(gè)體化管理：考慮患者基礎(chǔ)狀態(tài)年齡：老年患者肝腎功能減退，藥物代謝減慢，需調(diào)整劑量（如甲氨蝶呤需減量）；合并癥：合并糖尿病、慢性腎病、免疫缺陷（如HIV）的患者，感染風(fēng)險(xiǎn)更高，需避免使用免疫抑制強(qiáng)度大的藥物；藥物暴露史：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者，需警惕腎上腺皮質(zhì)功能不全，圍手術(shù)期需給予“應(yīng)激劑量”；生育需求：孕婦需避免使用致畸藥物（如甲氨蝶呤、來(lái)氟米特），優(yōu)先選擇羥氯喹、柳氮磺吡啶等安全藥物。3.多學(xué)科協(xié)作：風(fēng)濕科與外科、麻醉科聯(lián)動(dòng)風(fēng)濕科醫(yī)生：負(fù)責(zé)評(píng)估疾病活動(dòng)度，提供藥物調(diào)整建議（如是否停藥、橋接治療）；外科醫(yī)生：告知手術(shù)類(lèi)型、出血/感染風(fēng)險(xiǎn)，反饋術(shù)后恢復(fù)情況（如傷口愈合、感染跡象）；麻醉科醫(yī)生：評(píng)估藥物對(duì)麻醉的影響（如NSAIDs對(duì)腎功能的影響、糖皮質(zhì)激素對(duì)血壓的影響），調(diào)整麻醉方案。二、不同類(lèi)別抗風(fēng)濕藥物的圍手術(shù)期管理抗風(fēng)濕藥物可分為非甾體抗炎藥（NSAIDs）、傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）、生物制劑（bDMARDs）、糖皮質(zhì)激素四大類(lèi)，其圍手術(shù)期管理策略差異顯著，具體如下：（一）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：關(guān)注凝血與腎功能NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）發(fā)揮抗炎作用，分為非選擇性COX抑制劑（如布洛芬、雙氯芬酸）和選擇性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布、依托考昔）。對(duì)手術(shù)的影響：非選擇性COX抑制劑：抑制COX-1，減少血栓素A2（TXA2）合成，影響血小板聚集（作用持續(xù)至停藥后5-7天），增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)；選擇性COX-2抑制劑：對(duì)COX-1影響小，血小板功能不受影響，但可能抑制腎內(nèi)前列腺素合成，加重腎功能不全（尤其在老年、脫水患者中）。圍手術(shù)期管理：低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如白內(nèi)障手術(shù)）：非選擇性NSAIDs需停藥5-7天，選擇性COX-2抑制劑可繼續(xù)使用（但需監(jiān)測(cè)腎功能）；中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換術(shù)）：所有NSAIDs需停藥5-7天（非選擇性）或3-5天（選擇性）；特殊情況：合并心血管疾病的患者，選擇性COX-2抑制劑需謹(jǐn)慎使用（可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)）；合并慢性腎?。╡GFR<60ml/min）的患者，禁用NSAIDs。（二）傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）：多數(shù)無(wú)需停藥csDMARDs是風(fēng)濕性疾病的基礎(chǔ)用藥，包括甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SSZ）、羥氯喹（HCQ）、來(lái)氟米特（LEF）等。此類(lèi)藥物免疫抑制強(qiáng)度較弱，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)影響小，多數(shù)情況下無(wú)需停藥。甲氨蝶呤（MTX）：作用機(jī)制：抑制二氫葉酸還原酶，抑制淋巴細(xì)胞增殖；對(duì)手術(shù)的影響：無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，感染風(fēng)險(xiǎn)極低（僅在大劑量使用時(shí)增加）；圍手術(shù)期管理：穩(wěn)定期患者（DAS28<3.2）：無(wú)論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高低，均可繼續(xù)使用（EULAR/ACR強(qiáng)烈推薦）；活動(dòng)期患者：若需停藥，需在術(shù)前1周停用，術(shù)后1-2周重啟（避免疾病復(fù)發(fā)）；注意事項(xiàng)：肝腎功能不全（ALT>2倍正常上限、eGFR<50ml/min）的患者，需減量或停藥。柳氮磺吡啶（SSZ）：作用機(jī)制：抑制前列腺素合成，調(diào)節(jié)免疫；對(duì)手術(shù)的影響：無(wú)明顯出血或感染風(fēng)險(xiǎn)；圍手術(shù)期管理：無(wú)需停藥（包括大手術(shù)）。羥氯喹（HCQ）：作用機(jī)制：抑制抗原提呈，抗瘧作用；對(duì)手術(shù)的影響：無(wú)明顯風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能降低感染風(fēng)險(xiǎn)（抗炎癥作用）；圍手術(shù)期管理：無(wú)需停藥（包括孕婦）。來(lái)氟米特（LEF）：作用機(jī)制：抑制二氫乳清酸脫氫酶，抑制T細(xì)胞增殖；對(duì)手術(shù)的影響：免疫抑制強(qiáng)度較MTX強(qiáng)，可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)；圍手術(shù)期管理：低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：繼續(xù)使用；中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：術(shù)前2周停用，術(shù)后2-4周重啟（若傷口愈合好、無(wú)感染）；注意事項(xiàng)：可使用消膽胺（8g/次，3次/天，共11天）加速排泄（適用于需緊急手術(shù)的患者）。（三）生物制劑（bDMARDs）：根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整停藥時(shí)間生物制劑通過(guò)靶向細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-6）或細(xì)胞表面分子（如CD20）發(fā)揮作用，免疫抑制強(qiáng)度大，圍手術(shù)期需根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整停藥時(shí)間。TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗、依那西普、英夫利昔單抗）：半衰期：阿達(dá)木單抗（14天）、依那西普（72小時(shí)）、英夫利昔單抗（8-10天）；對(duì)手術(shù)的影響：抑制TNF-α，降低炎癥反應(yīng)，但可能抑制傷口愈合（尤其是合并糖尿病的患者），增加感染風(fēng)險(xiǎn)（如細(xì)菌、結(jié)核）；圍手術(shù)期管理（EULAR指南）：低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如皮膚活檢）：無(wú)需停藥；中風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）：停藥1-2個(gè)半衰期；高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如關(guān)節(jié)置換術(shù)）：停藥2-5個(gè)半衰期（如阿達(dá)木單抗停藥6-7周，依那西普停藥1-2周）；重啟時(shí)機(jī)：術(shù)后1-2周（傷口愈合好、無(wú)感染跡象）。IL-6抑制劑（如托珠單抗）：半衰期：21天（靜脈）、14天（皮下）；對(duì)手術(shù)的影響：抑制IL-6，減少炎癥反應(yīng)，但可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)（如真菌、病毒）；圍手術(shù)期管理：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：停藥3-4個(gè)半衰期（靜脈制劑停藥6-8周，皮下制劑停藥4-6周）；重啟時(shí)機(jī)：術(shù)后2-3周（無(wú)感染）。JAK抑制劑（如托法替布、巴瑞替尼）：作用機(jī)制：抑制JAK激酶，阻斷細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)；對(duì)手術(shù)的影響：免疫抑制強(qiáng)度與生物制劑類(lèi)似，可能增加血栓、感染風(fēng)險(xiǎn)；圍手術(shù)期管理（ACR指南）：高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：術(shù)前1周停用（托法替布）或2周停用（巴瑞替尼）；重啟時(shí)機(jī)：術(shù)后1-2周（無(wú)感染、血栓）。注意事項(xiàng)：生物制劑停藥期間，若疾病活動(dòng)度升高（如DAS28>3.2），可考慮用csDMARDs（如MTX）橋接治療；術(shù)前需篩查感染（如結(jié)核、乙肝、丙肝），活動(dòng)性感染患者禁用生物制劑。（四）糖皮質(zhì)激素：避免突然停藥，給予應(yīng)激劑量長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松≥5mg/d，持續(xù)超過(guò)3個(gè)月）的患者，下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能受抑制，圍手術(shù)期突然停藥可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全（如低血壓、休克）。圍手術(shù)期管理：維持劑量：術(shù)前繼續(xù)使用原劑量（如潑尼松5-10mg/d）；應(yīng)激劑量：手術(shù)當(dāng)天給予氫化可的松100mg靜脈滴注（每8小時(shí)1次），術(shù)后逐漸減量（如術(shù)后第1天100mg/次，每12小時(shí)1次；術(shù)后第2天100mg/次，每天1次；術(shù)后第3天恢復(fù)原劑量）；短期使用（<3個(gè)月）：無(wú)需給予應(yīng)激劑量，但需避免突然停藥。三、特殊人群的圍手術(shù)期管理1.老年患者（≥65歲）藥物代謝減慢：MTX、LEF需減量（如MTX從7.5mg/周減至5mg/周）；感染風(fēng)險(xiǎn)高：生物制劑停藥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)（如TNF-α抑制劑停藥5個(gè)半衰期）；腎功能不全：避免使用NSAIDs，csDMARDs需根據(jù)eGFR調(diào)整劑量（如eGFR<50ml/min，MTX減量至5mg/周）。2.合并糖尿病患者感染風(fēng)險(xiǎn)高：生物制劑需嚴(yán)格按照高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)停藥（如TNF-α抑制劑停藥5個(gè)半衰期）；傷口愈合慢：避免使用NSAIDs（可能影響血糖控制），優(yōu)先選擇HCQ、SSZ等對(duì)血糖影響小的藥物；糖皮質(zhì)激素：需密切監(jiān)測(cè)血糖（應(yīng)激劑量可能導(dǎo)致血糖升高），調(diào)整胰島素用量。3.孕婦致畸藥物：禁用MTX、LEF、生物制劑（如TNF-α抑制劑）；安全藥物：HCQ、SSZ（需補(bǔ)充葉酸）、低劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松≤10mg/d）；圍手術(shù)期管理：手術(shù)盡量安排在孕中期（13-27周），避免使用對(duì)胎兒有影響的藥物（如麻醉藥中的丙泊酚需謹(jǐn)慎）。4.免疫功能低下患者（如HIV、淋巴瘤）感染風(fēng)險(xiǎn)極高：生物制劑需停藥至手術(shù)前4-6周（如TNF-α抑制劑停藥8周）；橋接治療：用低劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松5mg/d）或HCQ維持疾病控制；術(shù)后監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)），及時(shí)使用抗生素（如頭孢菌素）。四、術(shù)后藥物重啟策略術(shù)后藥物重啟的時(shí)機(jī)取決于手術(shù)恢復(fù)情況和疾病活動(dòng)度，需遵循以下原則：1.傷口愈合：傷口無(wú)紅腫、滲液，拆線后（一般術(shù)后7-14天）方可重啟免疫抑制藥物；2.感染跡象：無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）降至正常或接近正常；3.疾病活動(dòng)度：若術(shù)后疾病活動(dòng)度升高（如DAS28>3.2），需提前重啟藥物（如生物制劑術(shù)后1周重啟）；4.藥物順序：先重啟csDMARDs（如MTX、HCQ），再重啟生物制劑（如TNF-α抑制劑），最后調(diào)整糖皮質(zhì)激素至維持劑量。五、并發(fā)癥的預(yù)防與處理1.感染術(shù)前：篩查結(jié)核、乙肝、丙肝，活動(dòng)性感染患者需延遲手術(shù)；術(shù)中：嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用抗生素預(yù)防感染（如頭孢唑林）；術(shù)后：監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)、CRP，若出現(xiàn)感染（如傷口感染、肺炎），需立即停用生物制劑、LEF等免疫抑制藥物，給予廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），待感染控制后再重啟藥物。2.出血術(shù)前：停用非選擇性NSAIDs（如布洛芬）5-7天，監(jiān)測(cè)血小板功能（如血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間）；術(shù)中：使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸），避免過(guò)度止血（可能增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）；術(shù)后：觀察傷口滲血情況，若出血較多，需輸注血小板或新鮮冰凍血漿。3.疾病復(fù)發(fā)術(shù)后：每周監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度（如DAS28、CRP），若出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，需及時(shí)增加藥物劑量（如MTX從7.5mg/周增至10mg/周）或重啟生物制劑；橋接治療：停藥期間用低劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松5mg/d）或HCQ維持，避免疾病復(fù)發(fā)。結(jié)論圍手術(shù)期抗風(fēng)濕藥物的管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡的過(guò)程，需綜合考慮疾病活動(dòng)度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者基礎(chǔ)狀態(tài)等因素。核心策略是：穩(wěn)定期患者盡量保留csDMARDs（如MTX、HCQ），生物制劑根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整停藥時(shí)間，糖皮質(zhì)激素避免突然停藥。多學(xué)科協(xié)作（風(fēng)濕科、外科、麻醉科）是確保方案安全有效的關(guān)鍵，術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)感染、出血、疾病復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整藥物。未來(lái)，隨著新型抗風(fēng)濕藥物（如靶向合成DMARDs、雙特異性抗體）的問(wèn)世，圍手術(shù)期管理策略將更加精準(zhǔn)，但“個(gè)體化”“指南導(dǎo)向”“多學(xué)科協(xié)作”的原則始終是核心。參考文獻(xiàn)（示例）：2.ACR/SAAIguidelineforthetreatmentofrheumatoidarthritis.Arthri