../中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)被檢查科室與負(fù)責(zé)人:檢查時(shí)間:檢查人:得分缺

陷

容扣分標(biāo)準(zhǔn)病案首頁10分醫(yī)療信息未填寫(指空白首頁)單項(xiàng)否決傳染病漏報(bào)單項(xiàng)否決血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤單項(xiàng)否決主要診斷選擇錯(cuò)誤3無科主任、主(副主）任醫(yī)師簽字2醫(yī)院感染未填2藥物過敏未填寫2不規(guī)書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)

入院記錄20分無入院記錄(由實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）單項(xiàng)否決入院記錄未在24小時(shí)完成單項(xiàng)否決無主訴3主訴描述有缺陷2無現(xiàn)病史4現(xiàn)病史描述有缺陷3主訴與現(xiàn)病史不符2無既往史/家族史/個(gè)人史1/項(xiàng)無體格檢查4體格檢查記錄有缺陷,遺漏標(biāo)志性的陽性體征與有鑒別意義的陰性體征3無輔助檢查記錄2無專科檢查3?？撇轶w記錄有缺陷2無初步診斷、確定診斷或初步診斷、確定診斷書寫有缺陷2缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期3不規(guī)書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)病程記錄

50分首次病程未在患者入院后8小時(shí)完成單項(xiàng)否決首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者單項(xiàng)否決患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師首次查房記錄、72小時(shí)無副主任醫(yī)師或者科主任查房記錄單項(xiàng)否決醫(yī)師在交接班后24小時(shí)未完成交接班記錄或無交接班記錄單項(xiàng)否決24小時(shí)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄單項(xiàng)否決對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程單項(xiàng)否決疑難或危重病例無科主任或主(副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決搶救記錄中無參加者的與上級(jí)醫(yī)師意見單項(xiàng)否決無特殊檢查、特殊治療與有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字單項(xiàng)否決中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決新開展的手術(shù)與大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)單項(xiàng)否決無麻醉記錄單項(xiàng)否決手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)完成單項(xiàng)否決無手術(shù)記錄單項(xiàng)否決植入體的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中單項(xiàng)否決無死亡搶救記錄單項(xiàng)否決搶救記錄未在搶救后6小時(shí)完成單項(xiàng)否決缺死者家屬同意尸檢的意見與簽字記錄

單項(xiàng)否決對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程3無階段小結(jié)3

缺

陷

容扣分標(biāo)準(zhǔn)治療或檢查不當(dāng)3病情變化時(shí)無分析、判斷、處理與結(jié)果3檢查結(jié)果異常無分析,判斷,處理的記錄2重要治療未做記錄或記錄有缺陷2未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明2無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄3上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)2無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(空白）2自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字5操作無記錄5無術(shù)前小結(jié)記錄5無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄5手術(shù)記錄容有明顯缺陷3無術(shù)后首次病程記錄5無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄5術(shù)后三天無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄3術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄3缺出院前一天記錄2缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄2不規(guī)書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)出院記錄10分缺出院(死亡）記錄或未按時(shí)完成出院(死亡）記錄單項(xiàng)否決無死亡討論記錄單項(xiàng)否決產(chǎn)科無新生兒出院記錄,無新生兒腳印與性別前后不符單項(xiàng)否決出院記錄無主要診療經(jīng)過的容4無治療效果與病情轉(zhuǎn)歸容2無出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時(shí)間不符2死亡記錄中未寫明死亡原因2不規(guī)書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng))1/項(xiàng)輔助檢查與醫(yī)囑

5分缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)否決醫(yī)囑(護(hù)理級(jí)別）與病情不符2檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程不吻合者2不規(guī)書寫(指書寫有欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)與無必要的標(biāo)記等)1/項(xiàng)

書寫基本要求5分

病歷中摹仿或替他人簽名單項(xiàng)否決缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄,造成病案不完整單項(xiàng)否決涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名單項(xiàng)否決病歷不整潔(嚴(yán)重污跡、頁面破損）2字跡潦草、不易辨認(rèn)3未按規(guī)定使用藍(lán)黑墨水書寫2不規(guī)書寫1/項(xiàng)《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》說明

在中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)的主持下,邀請(qǐng)了多個(gè)學(xué)科的專家(包括臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)專家與計(jì)算機(jī)管理專家)的共同參與,歷經(jīng)多年的實(shí)踐、交流、溝通和探討,編寫了《住院病案書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》)在編寫過程中,廣泛征求了全國(guó)各地、不同等級(jí)醫(yī)院的病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的意見,并做了多次的補(bǔ)充和修改,使本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》具有一定的科學(xué)性、代表性和權(quán)威性。它將用于醫(yī)院評(píng)審與各類檢查中病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估、病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的評(píng)審與終末質(zhì)量檢查等?，F(xiàn)將本《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》簡(jiǎn)要介紹如下:一、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的制定原則:1.

嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)2.

遵循醫(yī)學(xué)倫理3.

培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維二、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)1.突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé),加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。2.適用于數(shù)字化管理,可以進(jìn)行計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸,能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。3.符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣和工作程序,具有可操作性。三、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的設(shè)計(jì):1.評(píng)估規(guī)則:(1)單項(xiàng)否決將法律、法規(guī)與衛(wèi)生行政管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的容,使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的,對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的、違規(guī)事實(shí),應(yīng)加大行業(yè)管理力度。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一,不會(huì)影響因病歷書寫質(zhì)量問題而產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理,僅限于對(duì)行業(yè)部的管理。(2)重要項(xiàng)目有些項(xiàng)目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學(xué)記錄的完整,不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展與診斷、治療的過程。會(huì)對(duì)病人的醫(yī)療或費(fèi)用造成某些方面、不同程度的影響,有礙于醫(yī)院的名譽(yù),不利于醫(yī)師的培養(yǎng),甚至對(duì)社會(huì)帶來不良后果,可能由此承擔(dān)法律、法規(guī)與衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉與的責(zé)任。在出現(xiàn)這些缺陷時(shí),將在處罰中占有相當(dāng)?shù)臋?quán)重。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺,約束自己的醫(yī)療行為,對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。(3)非規(guī)化書寫這一部分是指不規(guī)的書寫或書寫中存在缺陷與空項(xiàng)/漏項(xiàng)等。出現(xiàn)這類問題,雖然在整體上沒有明顯的影響,但是不符合病歷標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估規(guī)則、規(guī)化的書寫要求,造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準(zhǔn)確。有損于醫(yī)院管理的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性。因此,凡是病歷中要求的項(xiàng)目必須認(rèn)真準(zhǔn)確填寫,不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。在項(xiàng)目設(shè)計(jì)上這一部分沒有細(xì)化,主要考慮到這一部分涉與容較多,而且有些新的容和問題可能隨時(shí)出現(xiàn)。為避免容過多、過細(xì),而新的問題出現(xiàn)時(shí)又難以歸屬而影響評(píng)估,因此未規(guī)定具體容,目的是方便質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師操作。

2.結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì):根據(jù)病歷的基本書寫順序而進(jìn)行的容結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì),基本符合質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣,同時(shí)便于計(jì)算機(jī)管理。容包括：1.

住院首頁2.

入院記錄3.

病程記錄4.

手術(shù)記錄5.出院記錄四、操作程序:

(一)住院病歷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)設(shè)百分制進(jìn)行評(píng)價(jià)。(二)用于住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)估時(shí):1.先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選,如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者,為不合格病歷,不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。2.經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷,根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)找出病歷書寫中存在的缺陷和問題,予以扣分,扣分>25分為不合格病歷。(三）用于住院病歷終末質(zhì)量評(píng)估時(shí):1.先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選,如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者,為不合格病歷,不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。2.經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷,按照評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。3.對(duì)每一書寫項(xiàng)目的扣分采取累加的計(jì)分辦法,最高不得超過本書寫項(xiàng)目的總分值。如:病程記錄部分總分值50分,在病程記錄部分扣分累計(jì)最高應(yīng)為50分,不得超過該分?jǐn)?shù)。4、總分值為100分,≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。

五、各項(xiàng)說明:(一)單項(xiàng)否決:將法律、法規(guī)與衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對(duì)病歷書寫提出明確要求的容為單項(xiàng)否決的項(xiàng)目,也是病歷書寫的最基本要求,各級(jí)醫(yī)師必須做到。單項(xiàng)否決僅作為對(duì)一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一,僅限于對(duì)行業(yè)部的管理。

第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)

系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的容,應(yīng)在患者出院前由住院醫(yī)師準(zhǔn)確、完整地填寫,出院病歷不應(yīng)有空白首頁出現(xiàn)。

第二條

傳染病漏報(bào)住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應(yīng)按規(guī)定上報(bào)傳染病報(bào)告卡,并在病案首頁中詳細(xì)填寫。

第三條

血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯(cuò)誤

住院醫(yī)師應(yīng)將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結(jié)果準(zhǔn)確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中,不得有誤。

第四條

無入院記錄入院記錄容包括:患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史,體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）與初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時(shí)由住院醫(yī)師完成。入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫,大專院校在醫(yī)院實(shí)習(xí)的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫的入院記錄。

第五條

入院記錄未在24小時(shí)完成入院記錄須在患者入院24小時(shí)完成,在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師仍未完成入院記錄,為單項(xiàng)否決。

第六條

首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)完成首次病程記錄須在患者入院后8小時(shí)完成,在環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中對(duì)超過此時(shí)限而醫(yī)師未完成病歷書寫,應(yīng)為單項(xiàng)否決。

第七條首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者首次病程記錄中無病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計(jì)劃應(yīng)逐項(xiàng)記錄,不得缺少四項(xiàng)中任何一項(xiàng)。

第八條

患者入院48小時(shí)無主治醫(yī)師、72小時(shí)無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時(shí)須有主治醫(yī)師的首次查房記錄,入院72小時(shí)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。

第九條

醫(yī)師未在交、接班后24小時(shí)完成交、接班記錄或無交接班記錄

住院醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí),應(yīng)書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成,接班記錄應(yīng)在接班后(即交班后）24小時(shí)完成。

第十條

24小時(shí)未完成轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)出該科室前書寫完成轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入該科室后24小時(shí)完成轉(zhuǎn)入記錄。

第十一條

對(duì)危重癥者不按規(guī)定時(shí)間記錄病程危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄病程,至少每天記錄一次病程。

第十二條

疑難或危重病例無科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄對(duì)于確定診斷有困難或治療不順利的病例,必須有科主任或主(副主)任醫(yī)師的查房記錄,或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。

第十三條搶救記錄中無參加者的與上級(jí)醫(yī)師意見搶救記錄中須詳細(xì)記錄參加搶救的醫(yī)師,尤其是指導(dǎo)搶救的上級(jí)醫(yī)師,除記錄醫(yī)師、職稱,還須記錄搶救、治療意見。

第十四條無特殊檢查、特殊治療與有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字在為患者實(shí)施手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療,有創(chuàng)檢查、操作前,應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)由其委托的近親屬簽字,沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法與時(shí)簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一:1.有一定危險(xiǎn)性,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重,可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療;4.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。

第十五條中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前需在上級(jí)醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前討論。各個(gè)科室的中等以上手術(shù)應(yīng)在醫(yī)務(wù)處(科)備案。

第十六條新開展的手術(shù)與大型手術(shù)無由科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)經(jīng)醫(yī)院主管部門準(zhǔn)入后開展的手術(shù)與大型手術(shù)在病歷中必須有科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)后,方可實(shí)施。

第十七條無麻醉記錄為患者進(jìn)行全身、椎管等麻醉時(shí)須作麻醉記錄,使用《麻醉記錄單》記錄;一般局部麻醉、臂叢麻醉與無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。

第十八條手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)完成手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)完成,由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí),應(yīng)有手術(shù)者簽名。

第十九條無手術(shù)記錄手術(shù)記錄是由術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)與處理等的特殊記錄,手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。

第二十條

植入體的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

植入體的人工材料(包括人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等)于術(shù)后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。第二十一條無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄,如患者或家屬放棄搶救,應(yīng)將臨終治療情況與患者或家屬的意見以與在場(chǎng)的上級(jí)醫(yī)師意見詳細(xì)記錄,并要求患者或家屬簽字。

第二十二條搶救記錄未在搶救后6小時(shí)完成

因搶救危重患者,未能與時(shí)書寫病歷的,應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。

第二十三條缺死者家屬同意尸檢的意見與簽字患者死亡,醫(yī)患雙方不能確定死因或?qū)λ酪蛴挟愖h的,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)進(jìn)行尸解,病程記錄中應(yīng)記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。

第二十四條缺出院(死亡)記錄或未按時(shí)完成出院(死亡)記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分。

出院記錄應(yīng)在患者出院前完成,死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)完成。

第二十五條無死亡討論記錄死亡討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周完成。

第二十六條產(chǎn)科無新生兒出院記錄,無新生兒腳印與性別前后不符

產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄,并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致,準(zhǔn)確無誤。

第二十七條缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告

住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼,其容應(yīng)與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對(duì)于診斷有意義、對(duì)治療有價(jià)值的檢驗(yàn)報(bào)告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。

第二十八條病歷中摹仿或替他人簽名病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的容書寫,并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名,各項(xiàng)病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時(shí)必須由本人親筆簽署,不得由他人摹仿代替簽字。

第二十九條缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄,造成病案不完整護(hù)理記錄是住院病歷中重要組成部分之一,能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定,患者可以復(fù)印護(hù)理記錄。因此,護(hù)理記錄是不可缺少的。病歷應(yīng)按規(guī)定順序排列,并標(biāo)有頁碼,以保持病歷的完整,中間不得缺頁、少項(xiàng)。

第三十條涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤/計(jì)算機(jī)打印的病歷無書寫者的手工簽名指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡;編造病情、偽造病歷,計(jì)算機(jī)書寫病歷時(shí)拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯(cuò)誤。

計(jì)算機(jī)書寫病歷須按順序打印,字體應(yīng)為黑色仿宋體五號(hào)字,每次病程記錄書寫后須有書寫者的手工簽名,長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護(hù)士手工簽名。各種各類計(jì)算機(jī)打印的檢查報(bào)告單須有檢查者手工簽名。

(二)、其他問題:[病案首頁]主要診斷選擇錯(cuò)誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項(xiàng)"主要診斷"填寫錯(cuò)誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病,即對(duì)健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。

無科主任、主(副主)任醫(yī)師簽字

病案首頁中科主任、主(副主）任醫(yī)師一欄應(yīng)與時(shí)填寫。

醫(yī)院感染未填寫患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染,應(yīng)上報(bào)醫(yī)院感染卡,并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準(zhǔn)確填寫。

藥物過敏未填寫患者有藥物過敏史,應(yīng)在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

不規(guī)書寫此項(xiàng)涵蓋容較廣,包括首頁中的所含項(xiàng)目(除以上所列項(xiàng)目外)書寫不規(guī)、空項(xiàng)、漏項(xiàng)與填寫有欠缺等等,每處扣1分。如:門(急)診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填;

入院診斷填寫錯(cuò)誤或漏填;出院診斷有缺陷、不確切;出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位;診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫;入院情況填寫錯(cuò)誤或漏填;出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填;有病理報(bào)告,主要病理診斷未填寫或填寫不全；

HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填;輸血量未填或填寫錯(cuò)誤;搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫;隨診、隨診期限未按實(shí)際情況填寫;麻醉方式填錯(cuò)或漏填;切口愈合填錯(cuò)或漏填;手術(shù)操作名稱漏填;手術(shù)操作名稱填寫有欠缺;手術(shù)時(shí)間填寫錯(cuò)誤或漏填;損傷和中毒的外部原因未填寫。

[入院記錄]無主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)與持續(xù)時(shí)間。是入院記錄中重要的項(xiàng)目,不能遺漏。

主訴描述有缺陷指主訴重點(diǎn)不突出、不準(zhǔn)確、含糊其詞,主要癥狀(或體征)的持續(xù)時(shí)間不準(zhǔn)確。無現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目。

現(xiàn)病史描述有缺陷這一條包括;1.對(duì)患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點(diǎn)敘述不清、不準(zhǔn)確;2.對(duì)患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過與結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚;3.缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料;4、未記錄與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況;5.病史簡(jiǎn)單者描述不具體、病史復(fù)雜者記錄欠條理性、主線不清。

主訴與現(xiàn)病史不符指主訴中所記錄的癥狀、體征、時(shí)間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征與時(shí)間等容不一致。

無既往史/家族史/個(gè)人史

既往史/家族史/個(gè)人史這三大病史依次記錄,不得缺少其中任何一項(xiàng)。

無體格檢查是入院記錄中不可缺少的項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。

體格檢查記錄有缺陷,遺漏標(biāo)志性的陽性體征與有鑒別意義的陰性體征

體格檢查應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況如實(shí)填寫,一般要與主訴、現(xiàn)病史與初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

無輔助檢查記錄患者入院前的所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查與結(jié)果應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期,如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查應(yīng)當(dāng)寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。

無專科檢查

?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,不得遺漏與空項(xiàng)。?？茩z查記錄有缺陷

?？茩z查應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r,并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實(shí)際相符合,避免前后矛盾。

無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)主次分明,注意疾病名稱的規(guī),不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫,無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期住院醫(yī)師應(yīng)在書寫完成入院記錄后認(rèn)真簽寫全名,注意清晰可認(rèn)。主治醫(yī)師應(yīng)與時(shí)書寫確定診斷,按主要診斷選擇的原則書寫,要求清楚、準(zhǔn)確并簽寫全名與確診日期。

不規(guī)書寫這一項(xiàng)容中包括:入院記錄中的所含項(xiàng)目(除以上所列項(xiàng)目外)書寫不規(guī)、空項(xiàng)、漏項(xiàng)與填寫有欠缺,每項(xiàng)扣1分。如:患者一般項(xiàng)目填寫有欠缺,包括項(xiàng)目不全或不準(zhǔn)確；既往史/家族史/個(gè)人史記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確、有遺漏或其他欠缺;體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項(xiàng)目有遺漏;?？茩z查記錄有欠缺;輔助檢查有缺項(xiàng),如無檢查日期、無醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)果記錄不準(zhǔn)確等；其他入院記錄中所含項(xiàng)目(以上沒有列出的容）的書寫不具體、空項(xiàng)、漏項(xiàng)等欠缺。

[病程記錄]對(duì)病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病情對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記一次病程記錄。

無階段小結(jié)患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月對(duì)病情與診療情況作一總結(jié)。每月應(yīng)有一次病情小結(jié)。術(shù)前討論、轉(zhuǎn)科記錄與交接班記錄可代替階段小結(jié)。

治療或檢查不當(dāng)治療不當(dāng)包括:濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結(jié)果不符、對(duì)于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結(jié)果治療不與時(shí),延誤病情等等。檢查不當(dāng)包括:檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情與時(shí)做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未與時(shí)復(fù)查而延誤病情等等。

病情變化時(shí)無分析、判斷、處理與結(jié)果患者出現(xiàn)病情變化時(shí)病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因與采取相應(yīng)措施等。或采取了相應(yīng)的措施而沒有記錄。

檢查結(jié)果異常無分析、判斷、處理的記錄對(duì)異常的檢查或化驗(yàn)結(jié)果在病程記錄中未能與時(shí)分析原因,亦無處理意見。

重要的治療未做記錄或記錄有缺陷患者的治療方案,或?qū)υ\斷與預(yù)后有意義的治療,在病程記錄中未能描述或記錄簡(jiǎn)單,不能體現(xiàn)治療的意義。

未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說明病程記錄中未記錄更改藥物的名稱與更改原因,或采取其他治療方式的依據(jù)。

無上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄上級(jí)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情隨時(shí)查房,病程記錄應(yīng)反映三級(jí)醫(yī)師查房,按期進(jìn)行。

上級(jí)醫(yī)師查房無重點(diǎn)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行重點(diǎn)分析,不可僅以一句"同意目前診斷"詞語代替查房意見,三級(jí)醫(yī)院的上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)體現(xiàn)教學(xué)意識(shí),副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應(yīng)有國(guó)外新進(jìn)展。

無會(huì)診記錄單或會(huì)診記錄有部分項(xiàng)目未填寫(空白)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄為另頁表格書寫,請(qǐng)會(huì)診科室的醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見與執(zhí)行會(huì)診意見的情況。請(qǐng)會(huì)診記錄與會(huì)診記錄均應(yīng)填寫完全,不應(yīng)有空白部分。

自動(dòng)出院或放棄治療無患者/家屬簽字患者因某些原因要求出院、或放棄搶救與治療必須在當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄患者或其委托的直系親屬的意見與要求,并由患者本人簽字。患者本人無行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。

操作無記錄

包括進(jìn)行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺,腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當(dāng)天的病程中詳細(xì)記錄操作前的準(zhǔn)備、操作過程、結(jié)果與患者一般情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等。

無術(shù)前小結(jié)記錄經(jīng)治醫(yī)師在患者術(shù)前對(duì)其病情作的總結(jié),容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式與注意事項(xiàng)等等。

無手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前(未實(shí)施麻醉前)查看患者,注意患者一般情況、精神狀態(tài),確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等。

無手術(shù)前/后麻醉師查看患者的病程記錄麻醉師應(yīng)在患者手術(shù)前查看患者,檢查患者一般情況、精神狀態(tài),了解病變部位與擬施手術(shù)名稱,確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實(shí)施的麻醉方式與術(shù)前、術(shù)中注意事項(xiàng)等等須詳細(xì)記錄。麻醉師應(yīng)于患者術(shù)后檢查患者一般情況,包括神志、血壓、心率與術(shù)后對(duì)麻醉的反應(yīng)等。并詳細(xì)記錄。

手術(shù)記錄容有明顯缺陷手術(shù)容明顯缺陷包括:手術(shù)記錄不為手術(shù)者書寫并且術(shù)者未簽字;術(shù)中所見描述不具體;手術(shù)過程、切除組織、術(shù)中處理記錄不清;送檢標(biāo)本無數(shù)目、無去向,術(shù)中出血量、輸血量記錄不具體。

無術(shù)后首次病程記錄是參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即完成的病程記錄,應(yīng)另頁書寫。

術(shù)后3天無上級(jí)醫(yī)師或術(shù)者查房記錄手術(shù)者于患者術(shù)后1天(或至少3天)應(yīng)查看患者,3天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

術(shù)后3天無連續(xù)病程記錄

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)于患者術(shù)后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關(guān)患者術(shù)后情況的病程記錄。

缺出院前一天記錄患者出院前一天須有病程記錄,應(yīng)記錄患者出院時(shí)的癥狀、體征、重要的輔助檢查結(jié)果與出院注意事項(xiàng)。

缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄患者出院前一天應(yīng)有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。

不規(guī)書寫

這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項(xiàng)目在書寫中存在的一般問題和不足,或沒有按要求的格式書寫。如:首次病程中"病例特點(diǎn)"描述不準(zhǔn)確、不具體或羅嗦等;診斷依據(jù)簡(jiǎn)單或重點(diǎn)依據(jù)不足;鑒別診斷之鑒別點(diǎn)不明確;治療計(jì)劃簡(jiǎn)單;病程記錄簡(jiǎn)單,病情變化記錄不具體或重點(diǎn)不突出等；對(duì)陽性或有意義的陰性檢查結(jié)果分析不夠;對(duì)檢查與治療目的、結(jié)果以與用藥后的副作用記錄不詳細(xì)或有欠缺;會(huì)診記錄有欠缺;病程記錄反映會(huì)診意見與執(zhí)行情況有欠缺;上級(jí)醫(yī)師查房意見記錄簡(jiǎn)單、不準(zhǔn)確或書寫不規(guī)等;交接班記錄或轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)格式不正確或書寫有其他欠缺;操作記錄簡(jiǎn)單或不完整、不規(guī)等;術(shù)前小結(jié)書寫格式不正確或容簡(jiǎn)單;術(shù)前討論書寫格式不正確或記錄不全等;麻醉記錄欠缺;手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)等;搶救記錄有欠缺;術(shù)后首次記錄不詳細(xì)或記錄有欠缺。

[出院(死亡)記錄]出院記錄中無主要診療經(jīng)過的容出院記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)在患者出院前完成。其中診療經(jīng)過是出院記錄的重要容。

無治療效果與病情轉(zhuǎn)歸容經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將患者在出院前的治療效果與病情轉(zhuǎn)歸情況在出院記錄中"出院情況"一欄中詳細(xì)記錄,可以供其他醫(yī)師參考。

死亡記錄中未寫明死亡原因死亡記錄中應(yīng)簡(jiǎn)要分析、記錄患者主要死亡原因。

死亡記錄中死亡時(shí)間不具體