眼科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師高級職稱病案分析專題報告曲安奈德聯(lián)合抗VEGF藥物球內(nèi)注射治療脈絡(luò)膜結(jié)核瘤病例報告病例報告患者男性，18歲。因左眼視力下降伴視物變形1個月就診，無眼痛眼脹、惡心嘔吐,有結(jié)核">肺結(jié)核病史。入院眼科查體:右眼視力1.0,左眼視力0.02,矯正不提高，右眼眼壓:13mmHg左眼眼壓:12mmHg，雙眼屈光間質(zhì)清，右眼眼底未見明顯異常，左眼眼底視盤色淡紅，邊界清楚，C/D=0.2,黃斑中心凹上方可見一直徑約2PD大小的黃白色病灶,呈半球形隆起狀，周圍有滲出，水腫明顯，中央可見斑點(diǎn)狀色素沉著及少量點(diǎn)狀出血點(diǎn)，病灶下方5～8點(diǎn)及上方10～12點(diǎn)處周邊部視網(wǎng)膜呈放射狀皺褶樣改變，波及黃斑區(qū)，黃斑水腫明顯，中心凹反射不清(圖1A,1B)。B超檢查示:視盤顳側(cè)脈絡(luò)膜局限性低回聲隆起，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離(圖1D,1E)。應(yīng)用相干光斷層成像術(shù)(OCT)黃斑部掃描示:黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起伴神經(jīng)上皮層脫離,合并少量神經(jīng)上皮層間水腫，脫離的神經(jīng)上皮與色素上皮之間是低反射的液性區(qū)(見圖1C)。圖1

治療前：A、B：黃斑中心凹上方2PD的黃白色隆起病灶，中央色素沉著及點(diǎn)狀出血，病灶下方5-8點(diǎn)及10-12點(diǎn)處周邊視網(wǎng)膜呈放射狀皺褶改變；C：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起伴神經(jīng)上皮層脫離，少量神經(jīng)上皮層間水腫，脫離的神經(jīng)上皮與色素上皮之間是低反射液性區(qū)：D、E:視盤顳側(cè)脈絡(luò)膜局限低回聲隆起，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離熒光素眼底血管造影FFA示:早期黃斑上方約1.5PD大小的環(huán)形強(qiáng)熒光區(qū)，中央色素遮蔽熒光，晚期強(qiáng)熒光區(qū)熒光強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，略向周圍擴(kuò)大，邊界較清楚(圖2A～C)。吲哚青綠眼底血管造影(ICGA)示:早期黃斑上方約2PD大小的低熒光病灶，中晚期病灶內(nèi)持續(xù)低熒光，邊界不清楚，周圍散在的低熒光點(diǎn)狀病灶(圖2D～F)。圖2

治療前：FFA(A、B、C)示：早期黃斑上方約1.5PD的環(huán)形強(qiáng)熒光區(qū)，中央色素遮蔽熒光，晚期強(qiáng)熒光區(qū)熒光強(qiáng)度逐漸增強(qiáng),略向周圍擴(kuò)大，界清；ICGA(D、E、F)示：早期黃斑上方2PD的低熒光病灶，中晚期持續(xù)低熒光,界不清，周圍散在的低熒光點(diǎn)狀病灶結(jié)合病史、體征和輔助檢查診斷為左眼脈絡(luò)膜結(jié)核瘤。在全身抗結(jié)核治療下加用球結(jié)膜下注射鏈霉素0.3g,隔日1次，持續(xù)治療1個月后左眼視力指數(shù)/10cm,治療效果不佳，遂停用球結(jié)膜下注射鏈霉素，改為玻璃體腔注射曲安奈德2mg和貝伐珠單抗1.25mg，約5周1次,同時預(yù)防性給予噻嗎洛爾滴眼，2次/日，卡林-U滴眼，3次/日，降低眼壓升高及并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的風(fēng)險。持續(xù)治療10個月后左眼視力恢復(fù)至0.8，矯正視力1.0，眼底見黃斑中心凹上方黃白色局限隆起病灶，邊界清楚，周圍無滲出及水腫，中心凹反光存在。復(fù)查OCT示:左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜局限隆起，滲出性神經(jīng)上皮層脫離和神經(jīng)上皮層間水腫完全消失(見圖3A,3B)。定期治療隨訪1年余,視力穩(wěn)定。圖3

治療后：OCT(A、B)示：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜局限隆起,滲出性神經(jīng)上皮層脫離和神經(jīng)上皮層間水腫完全消失討論該患者有明確的肺結(jié)核病灶及典型的眼底表現(xiàn)，結(jié)合其抗結(jié)核治療有效，診斷明確。脈絡(luò)膜結(jié)核瘤大多數(shù)繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核感染，主要是由于結(jié)核桿菌經(jīng)血源播散所致。脈絡(luò)膜血流緩慢，血管豐富，結(jié)核桿菌容易滯留此處而發(fā)生感染。結(jié)核桿菌毒素對組織的直接毒性損害和脈絡(luò)膜組織對結(jié)核菌體蛋白的變態(tài)反應(yīng)同時作用引起組織炎癥反應(yīng)。其治療主要采用全身抗結(jié)核，常多種藥物聯(lián)合使用。有臨床和實驗證明,在使用抗結(jié)核藥物的同時，全身加用低劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素會減輕超敏反應(yīng)引起的組織損傷。因此為了減輕該患者脈絡(luò)膜組織損害，在口服抗結(jié)核藥物治療下，加球內(nèi)注射糖皮質(zhì)激