軟骨肉瘤保肢術(shù)后功能鍛煉護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義軟骨肉瘤是一種起源于軟骨細(xì)胞的惡性腫瘤，在原發(fā)性骨腫瘤中較為常見，其發(fā)病率僅次于骨肉瘤。該腫瘤主要由軟骨分化的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，可產(chǎn)生軟骨基質(zhì)，具有不同的分化程度和生物學(xué)行為。（二）分類按照發(fā)生部位可分為中央型、周圍型和骨膜型。中央型軟骨肉瘤發(fā)生于骨髓腔內(nèi)，周圍型起源于骨皮質(zhì)表面，骨膜型則源于骨膜或骨膜下結(jié)締組織。依據(jù)組織學(xué)分級(jí)，可分為低度惡性、中度惡性和高度惡性。低度惡性軟骨肉瘤生長(zhǎng)較緩慢，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低；高度惡性則生長(zhǎng)迅速，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。此外，還有一些特殊類型，如去分化軟骨肉瘤、間葉性軟骨肉瘤和透明細(xì)胞軟骨肉瘤等，這些類型在臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后上均有其特殊性。（三）臨床表現(xiàn)疼痛：是軟骨肉瘤最常見的癥狀，初期多為間歇性隱痛，隨病情進(jìn)展逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間或活動(dòng)后疼痛加劇。疼痛程度與腫瘤的生長(zhǎng)速度、侵犯范圍及壓迫周圍組織有關(guān)。腫脹和腫塊：腫瘤逐漸增大可導(dǎo)致局部出現(xiàn)腫脹，部分患者可觸及質(zhì)地較硬的腫塊，腫塊邊界多不清晰，活動(dòng)度較差。若腫瘤位于表淺部位，腫脹和腫塊較易被發(fā)現(xiàn)；位于深部時(shí)，早期不易察覺。功能障礙：當(dāng)腫瘤侵犯關(guān)節(jié)或鄰近骨骼時(shí)，可影響肢體的正?；顒?dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肢體無力等功能障礙。若腫瘤位于下肢，還可能出現(xiàn)跛行。病理性骨折：隨著腫瘤對(duì)骨骼的破壞，骨骼的強(qiáng)度逐漸下降，輕微外力即可導(dǎo)致病理性骨折，表現(xiàn)為突然的劇烈疼痛、肢體畸形和活動(dòng)異常。全身癥狀：晚期患者可出現(xiàn)消瘦、乏力、貧血、低熱等全身癥狀，這是由于腫瘤消耗機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及產(chǎn)生的毒素所致。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，48歲，因“左股骨遠(yuǎn)端軟骨肉瘤保肢術(shù)后1周”入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)周圍疼痛，呈間歇性鈍痛，活動(dòng)后疼痛加重，休息后可稍有緩解，當(dāng)時(shí)未予重視，未行特殊治療。近3個(gè)月來，疼痛逐漸加重，呈持續(xù)性，夜間疼痛明顯影響睡眠，且左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)逐漸受限，局部出現(xiàn)腫脹。為求進(jìn)一步診治，患者前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查示：左股骨遠(yuǎn)端可見不規(guī)則骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清，伴有軟組織腫塊影。CT檢查提示：左股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，內(nèi)可見散在鈣化影，周圍軟組織腫脹明顯，腫塊大小約5.2cm×4.8cm×3.5cm。MRI檢查顯示：左股骨遠(yuǎn)端骨髓腔內(nèi)異常信號(hào)，累及骨骺，增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，周圍軟組織腫塊呈中度強(qiáng)化，與周圍肌肉組織界限不清。隨后患者在該院行左股骨遠(yuǎn)端病變穿刺活檢，病理檢查提示：軟骨肉瘤（中度惡性）。為行手術(shù)治療，患者轉(zhuǎn)入我院。入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于1周前在全麻下行“左股骨遠(yuǎn)端軟骨肉瘤廣泛切除+腫瘤型人工關(guān)節(jié)置換保肢術(shù)”，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約800ml，輸血400ml。術(shù)后予以抗感染、止血、止痛、消腫等對(duì)癥支持治療。術(shù)后病理回報(bào)：左股骨遠(yuǎn)端軟骨肉瘤，切緣未見腫瘤細(xì)胞，周圍淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。目前患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg。三、護(hù)理評(píng)估（一）一般狀況患者神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營(yíng)養(yǎng)狀況中等，身高175cm，體重70kg。術(shù)后1周，目前飲食為普食，食欲一般，每日進(jìn)食量約300g，睡眠質(zhì)量尚可，每日睡眠時(shí)間約6-7小時(shí)，大小便正常。（二）傷口情況手術(shù)切口位于左股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)，長(zhǎng)約15cm，傷口敷料干燥，無滲血、滲液。切口周圍皮膚溫度正常，無明顯紅腫，觸之患者無明顯疼痛。目前已拆線，切口愈合良好，達(dá)到甲級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)。（三）肢體功能關(guān)節(jié)活動(dòng)度：左膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲30°，被動(dòng)屈曲50°；右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲120°，被動(dòng)屈曲130°。左髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度基本正常，屈曲110°，后伸10°，外展30°，內(nèi)收20°，內(nèi)旋30°，外旋30°。肌力：左下肢股四頭肌肌力2級(jí)，腘繩肌肌力2級(jí)；右下肢肌力正常，股四頭肌肌力5級(jí)，腘繩肌肌力5級(jí)。肢體長(zhǎng)度：測(cè)量左下肢長(zhǎng)度為85cm，右下肢長(zhǎng)度為87cm，左下肢較右下肢短縮約2cm。肢體腫脹：左膝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，髕骨上緣10cm處腿圍為45cm，右膝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)部位腿圍為40cm，左下肢較右下肢腫脹約5cm。（四）疼痛情況采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛情況，患者靜息時(shí)疼痛評(píng)分為2分，活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分為4分，疼痛性質(zhì)為鈍痛，主要集中在左膝關(guān)節(jié)周圍。目前遵醫(yī)囑口服氨酚待因片止痛治療，效果尚可。（五）心理狀態(tài)患者對(duì)疾病及術(shù)后康復(fù)存在一定的擔(dān)憂，擔(dān)心肢體功能恢復(fù)不佳影響日常生活和工作，情緒略顯焦慮。通過與患者交流，發(fā)現(xiàn)其對(duì)術(shù)后功能鍛煉知識(shí)了解較少，存在一定的恐懼心理，害怕鍛煉會(huì)導(dǎo)致傷口裂開或病情加重。（六）實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。血生化：白蛋白35g/L，總蛋白65g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，電解質(zhì)均正常。術(shù)后X線片：左股骨遠(yuǎn)端人工關(guān)節(jié)位置良好，假體無松動(dòng)、移位，周圍骨質(zhì)無明顯異常。四、護(hù)理問題（一）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、肢體腫脹及功能鍛煉有關(guān)。患者目前靜息時(shí)疼痛評(píng)分為2分，活動(dòng)時(shí)為4分，疼痛雖未達(dá)到嚴(yán)重程度，但仍會(huì)影響患者的休息和功能鍛煉的積極性。（二）肢體功能障礙因手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛及肌肉萎縮等原因，患者左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，肌力減弱，左下肢短縮且腫脹，導(dǎo)致肢體功能障礙，影響患者的正常行走和日常生活自理能力。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)切口雖已愈合，但患者機(jī)體抵抗力相對(duì)較低，且在進(jìn)行功能鍛煉過程中可能會(huì)對(duì)局部組織造成一定的損傷，存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。（四）焦慮由于擔(dān)心術(shù)后肢體功能恢復(fù)情況、疾病預(yù)后及對(duì)未來生活的影響，患者出現(xiàn)焦慮情緒，不利于術(shù)后康復(fù)。（五）知識(shí)缺乏患者對(duì)軟骨肉瘤術(shù)后功能鍛煉的方法、重要性、注意事項(xiàng)等知識(shí)了解不足，導(dǎo)致其在鍛煉過程中存在恐懼心理，不能積極主動(dòng)地配合鍛煉。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成術(shù)后患者肢體活動(dòng)減少，血流緩慢，加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，存在發(fā)生深靜脈血栓形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理評(píng)估疼痛：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間，每日定時(shí)采用NRS評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，并記錄在護(hù)理記錄單上。藥物止痛：遵醫(yī)囑按時(shí)給予患者氨酚待因片口服，告知患者藥物的作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂、看電視等，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛。同時(shí)，保持病房環(huán)境安靜、舒適，減少外界刺激。在協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免因操作不當(dāng)加重疼痛。（二）肢體功能鍛煉護(hù)理早期功能鍛煉（術(shù)后1-2周）（1）踝泵運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的跖屈和背伸運(yùn)動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次。通過踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。（2）股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腿伸直，繃緊左大腿肌肉，使髕骨向上移動(dòng)，保持5-10秒后放松，每次10-15分鐘，每日3-4次。逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，以增強(qiáng)股四頭肌肌力。（3）直腿抬高訓(xùn)練：在股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者將左下肢伸直緩慢抬高，離開床面約10-15cm，保持5-10秒后緩慢放下，每次10-15分鐘，每日2-3次。根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加抬高的高度和次數(shù)。中期功能鍛煉（術(shù)后2-4周）（1）膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：在患者耐受的情況下，協(xié)助其進(jìn)行左膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲訓(xùn)練，開始時(shí)屈曲角度不宜過大，以患者不感到明顯疼痛為宜，逐漸增加屈曲角度?？刹捎肅PM機(jī)輔助訓(xùn)練，每日1-2次，每次30-60分鐘，起始角度為30°，根據(jù)患者情況每周增加10-15°，直至達(dá)到90°。（2）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行左髖關(guān)節(jié)的前屈、后伸、外展、內(nèi)收等主動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作保持5-10秒，重復(fù)10-15次，每日2-3次。逐漸增加活動(dòng)范圍和強(qiáng)度。后期功能鍛煉（術(shù)后4周以后）（1）行走訓(xùn)練：當(dāng)患者左下肢肌力恢復(fù)至3級(jí)以上時(shí)，指導(dǎo)其借助助行器進(jìn)行行走訓(xùn)練。開始時(shí)行走距離不宜過長(zhǎng)，時(shí)間不宜過久，逐漸增加行走的距離和時(shí)間。行走時(shí)注意保持身體平衡，避免摔倒。（2）上下樓梯訓(xùn)練：先在平地行走熟練后，再進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練。上樓梯時(shí)，健側(cè)下肢先上，患側(cè)下肢后上；下樓梯時(shí)，患側(cè)下肢先下，健側(cè)下肢后下。指導(dǎo)患者掌握正確的用力方法和節(jié)奏，確保安全。（3）日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行穿脫衣服、洗漱、如廁等日常生活能力訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)其獨(dú)立生活能力。在訓(xùn)練過程中，給予患者鼓勵(lì)和支持，增強(qiáng)其自信心。（三）預(yù)防感染護(hù)理傷口護(hù)理：保持手術(shù)切口周圍皮膚清潔干燥，觀察傷口有無紅腫、滲血、滲液等情況。指導(dǎo)患者避免搔抓傷口，防止傷口感染。若發(fā)現(xiàn)傷口異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。功能鍛煉時(shí)的護(hù)理：在進(jìn)行功能鍛煉前，協(xié)助患者洗凈雙手，保持鍛煉環(huán)境清潔。對(duì)于需要使用的鍛煉器械，如CPM機(jī)、助行器等，定期進(jìn)行消毒處理，避免交叉感染。增強(qiáng)機(jī)體抵抗力：指導(dǎo)患者合理飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防感染。（四）心理護(hù)理溝通交流：主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其內(nèi)心的想法和擔(dān)憂，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者解釋疾病的預(yù)后、術(shù)后功能鍛煉的重要性及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感上的支持和安慰。讓家屬參與到患者的康復(fù)過程中，共同幫助患者克服困難。情緒疏導(dǎo)：當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮情緒時(shí)，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，指導(dǎo)其采用積極的應(yīng)對(duì)方式，如與他人傾訴、參加娛樂活動(dòng)等，緩解不良情緒。（五）健康教育疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬介紹軟骨肉瘤的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等，讓其對(duì)疾病有更深入的了解，減輕因未知而產(chǎn)生的恐懼。功能鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)向患者講解功能鍛煉的方法、步驟、注意事項(xiàng)及預(yù)期目標(biāo)，示范正確的鍛煉動(dòng)作，讓患者和家屬能夠熟練掌握。告知患者功能鍛煉是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不可急于求成，避免因過度鍛煉導(dǎo)致?lián)p傷。用藥指導(dǎo)：向患者說明術(shù)后用藥的目的、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)及重要性，一般術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)診一次，以后每年復(fù)診一次。復(fù)診時(shí)需攜帶相關(guān)檢查資料，以便醫(yī)生了解病情恢復(fù)情況。（六）預(yù)防深靜脈血栓形成護(hù)理觀察病情：密切觀察患者左下肢的皮膚溫度、顏色、腫脹程度及有無疼痛等情況，若出現(xiàn)下肢腫脹加重、皮膚溫度升高、顏色變紫、疼痛加劇等癥狀，警惕深靜脈血栓形成的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。促進(jìn)血液循環(huán)：除了指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練等功能鍛煉外，還可協(xié)助患者進(jìn)行下肢按摩，從下往上輕輕按摩小腿和大腿肌肉，促進(jìn)血液回流。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。注射時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，選擇正確的注射部位，避免在同一部位反復(fù)注射，觀察注射部位有無出血、血腫等情況。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者多飲水，保持大便通暢，避免因便秘導(dǎo)致腹壓增高，影響下肢血液循環(huán)。同時(shí)，減少高脂肪、高膽固醇食物的攝入，防止血液黏稠度增加。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，左股骨遠(yuǎn)端軟骨肉瘤保肢術(shù)后1周，目前生命體征平穩(wěn)，手術(shù)切口愈合良好，左膝關(guān)節(jié)周圍輕度腫脹，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力較術(shù)后初期有所改善，但仍存在肢體功能障礙?；颊邔?duì)術(shù)后功能鍛煉知識(shí)了解不足，存在一定的焦慮情緒。通過實(shí)施疼痛護(hù)理、肢體功能鍛煉護(hù)理、預(yù)防感染護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及預(yù)防深靜脈血栓形成等護(hù)理措施，患者疼痛得到有效控制，肢體功能逐漸恢復(fù)，焦慮情緒有所緩解，未發(fā)生感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑用藥：繼續(xù)遵醫(yī)囑口服氨酚待因片止痛治療，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整用藥劑量；若出現(xiàn)傷口紅腫、疼痛加劇等感染跡象，及時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素治療。功能鍛煉：繼續(xù)按照制定的功能鍛煉計(jì)劃進(jìn)行鍛煉，逐漸增加