華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院垂體瘤的標準化診治

高催乳素血癥診療共識

中國肢端肥大癥診治標準(草案)

垂體大概6毫米，重0.4—0.9克，位于顱底蝶鞍內上方通過垂體柄與下丘腦相連兩側海綿竇有第III、IV、V(2、4〕VI顱神經及頸內動脈穿行前上方越過鞍隔為視交叉鞍底為蝶竇頂

垂體的解剖關系華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院垂體內分泌功能TSHACTH/MSHPRLGHLH/FSHADH垂體瘤概述垂體瘤:垂體前葉〔占大多數(shù)),后葉〔極少〕每100000人口中有垂體腺瘤患者7.5例在尸檢中有報揭發(fā)現(xiàn)率為11%-23%正常人群隨機MRI檢查時垂體腺瘤發(fā)現(xiàn)率為10%-38.5%垂體腺瘤的“偶然發(fā)現(xiàn)率〞會越來越高有明顯臨床病癥者占顱內腫瘤的10%-15%

垂體瘤的分類★大小分類:

>10mm大腺瘤<10mm微腺瘤★病理分類：大多數(shù)為良性腺瘤，少數(shù)為增生或腺癌★垂體瘤細胞內顆粒染色性質分類：

嗜酸性、嗜鹼性、嫌色性和混合性★功能分類：功能性無功能性★多數(shù)按所分泌的激素種類泌乳素瘤、生長激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤、FSH/LH瘤和混合瘤

主要是PRL瘤和ACTH瘤，繼之GH瘤臨床表現(xiàn)1、無病癥—垂體瘤大局部起病隱襲進展緩慢，大小瘤早期都可無病癥2、有病癥—依激素分泌種類、腫瘤大小、對周圍結構的影響程度而不同：垂體功能亢進垂體功能減低腫瘤壓迫垂體及周圍組織癥群垂體卒中華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院催乳素瘤〔高催乳素血癥〕是最常見的垂體瘤〔約占垂體瘤45%〕未經選擇人群中高催乳素血癥發(fā)生率為0.4%單純閉經者中有15%合并高催乳素血癥閉經伴溢乳患者中高催乳素血癥發(fā)生率為70%3%-10%無排卵的PCOS患者伴發(fā)高催乳素血癥女性：泌乳、閉經、不育，男性；泌乳、陽痿、視野改變、頭疼、眼外肌無力、垂體前葉功能不全

促腎上腺皮質激素腺瘤(cushing,sdisease)垂體激素分泌過少

垂體前葉機能減退癥群

繼發(fā)性性腺功能低下繼發(fā)性甲狀腺功能低下繼發(fā)性腎上腺皮質功能低下垂體性侏儒全垂體前葉功能低下

我國垂體瘤臨床診治中的問題就診率低，就診不及時各級醫(yī)院診斷、治療、隨訪監(jiān)測水平參差不齊治愈標準不統(tǒng)一未形成廣泛的多學科干預體系、缺乏診療標準隨訪率低垂體腺瘤的標準化診斷

臨床病癥、體征內分泌激素與功能測定影像學檢查病理及免疫組織化學檢查高催乳素血癥診療共識

中國肢端肥大癥診治標準(草案)

內分泌激素測定

測定垂體激素與靶腺激素以判定內分泌功能PRL腺瘤:血清PRL>100ug/LGH腺瘤:GH>2.5ug/LACTH腺瘤:血ACTH>46ug/L激素測定應屢次反復進行，必要時須作內分泌功能實驗內分泌功能實驗抑制實驗:OGTTGH抑制試驗；地塞米松抑制試驗刺激實驗:胰島素興奮實驗、TRH試驗和CRH刺激試驗催乳素瘤診斷血清PRL水平大于200微克／L，根本可診斷,多為大腺瘤血清PRL水平大于100微克／L，多為小腺瘤血清PRL水平20-100微克／L，診斷困難，需做進一步檢查〔如瘤內出血、囊性變、壞死〕須除外甲減、妊娠、藥物等影響

生長激素瘤診斷

正常值為1ug--5ug/L,血漿GH可達正常值的l0–100倍以上,.OGTTGH抑制試驗是肢端肥大癥診斷和判斷病情活動性的依據(jù)；而血清IGF-1水平是肢端肥大癥診斷和判斷病情活動性的最敏感、最可信指標。生化診斷標準：GH：OGTT試驗中，GH谷值>1ug/LIGF-1：高于同年齡，同性別正常人水平的2個標準差影象定位診斷1.首選MRI:對垂體瘤定位十分精確.可以顯示2-3mm的微腺瘤,以及垂體周圍和下丘腦結構2.垂體CT掃描:能發(fā)現(xiàn)直徑3mm以上的微腺瘤3.蝶鞍Ｘ線檢查:垂體瘤較大時平片可見蝶鞍擴大、鞍底下移、鞍背骨質破壞

一個正常的頭顱X光片不能排除垂體瘤垂體瘤影像學垂體瘤影像學治療的適應癥觀察隨訪:絕大多數(shù)無功能微腺瘤不需要任何治療干預治療:腫瘤逐漸增大有明確的內分泌功能紊亂壓迫病癥大腺瘤垂體瘤的治療垂體瘤的治療

一、催乳素瘤的治療〔一〕藥物治療

藥物治療是大多數(shù)泌乳素瘤的首選治療可緩解大多數(shù)催乳素瘤帶來的問題即使大腺瘤，一般也是首選藥物治療溴隱亭最常用，其次為卡麥角林其他：培高利特(pergolide)、喹高利特(quinagolide)、甲麥角林溴隱亭華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院服用溴隱亭應注意的問題治療劑量到達PRL水平正常3-6個月后，微腺瘤患者可開始減量，大腺瘤患者在血清PRL維持正常2年以上，且瘤體縮小超過50%時也可考慮減量減量應緩慢分次，2個月一次，每次減量在原每日劑量根底上減少1.25mg小劑量溴隱亭維持治療期間，血清PRL保持正常，腺瘤根本消失的患者，5年后可試行停藥服用溴隱亭應注意的問題華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院催乳素瘤合并妊娠的處理華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院高催乳素血癥合并妊娠的處理微腺瘤合并妊娠者，應在明確妊娠后停用溴隱亭停藥后定期測定血清PRL和檢查視野大腺瘤婦女，需經溴隱亭治療腺瘤縮小前方可妊娠妊娠期間腺瘤再次增大者，給予溴隱亭仍能抑制其生長，但整個孕期須持續(xù)用藥直至分娩?高催乳素血癥診療共識?中華婦產科雜志，2021；44:712-818與溴隱亭比較，卡麥角林在病人耐受性、并發(fā)癥、PRL降低程度、性腺功能恢復，以及腫瘤體積縮小等方面的作用均優(yōu)于溴隱亭。70％的溴隱亭治療無效的泌乳素瘤患者對卡麥角林反響很好。不良反響低于溴隱亭，包括頭痛、惡心、體位性低血壓和乏力其他藥物：喹高利特(quinagolide)和培高利特(pergolide)很少使用

可用于其他藥物不耐受或抵抗替代卡麥角林華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院高催乳素血癥的治療流程高催乳素血癥垂體MRI隨訪，每年測催乳素水平多巴胺受體激動劑單純催乳素水平增高測定垂體其它激素水平監(jiān)測癥狀及催乳素水平停藥、隨訪監(jiān)測催乳素水平及癥狀、每1-2年行垂體MRI垂體手術治療隨訪監(jiān)測催乳素水平及癥狀、每1-2年行垂體MRI,必要時放療無癥狀、MRI未見異?；蛭⑾倭龃笙倭鲇邪Y狀催乳素水平輕度升高和（或）其它垂體激素水平變化2年內催乳素水平正常或無癥狀，微腺瘤無增大催乳素水平仍升高和（或）有癥狀?高催乳素血癥診療共識?中華婦產科雜志，2021；44:712-818?高催乳素血癥診療共識?二、垂體生長激素瘤的治療肢端肥大癥治療目標將GH水平控制到隨機GH水平<2.5ug/L,而在口服葡萄糖負荷后GH水平<1ug/L使IGF-Ⅰ水平下降至與年齡和性別匹配的正常范圍消除或者縮小腫瘤并防止其復發(fā)消除或減輕并發(fā)癥表現(xiàn)，特別是心腦血管、肺和代謝方面的紊亂垂體功能的保存以及重建內分泌平衡垂體瘤的診治指南2007年10月23日肢端肥大癥的治療藥物

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院垂體GH瘤治療流程NEnglJMed2006;355(24):2558-73疾病控制肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)年齡與性別匹配的IGF-1水平正常升高OGTT后GH最低值正常不被抑制排除活動性肢端肥大癥正常、垂體增大或縮小垂體MRI垂體占位垂體外肢端肥大癥分泌GH的垂體瘤手術疾病持續(xù)存在SRL療效不滿意或藥物不耐受加GH受體拮抗劑再次手術或放射治療SRL三、垂體ACTH瘤的治療

垂體ACTH瘤治療流程垂體功能減退的靶腺激素替代治療

腎上腺皮質激素:強的松5mg,應