COPD相關(guān)性肺動脈高壓再認(rèn)識慢性阻塞性肺疾病〔chronicobstructivepulmonarydisease,COPD〕是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性開展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反響有關(guān)目前COPD居全球死亡原因的第4位，世界銀行／世界衛(wèi)生組織公布2021年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第5位在我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，其患病率之高十分驚人肺動脈高壓在COPD患者中為影響疾病進(jìn)程的獨立危險因素

五年生成率肺動脈壓力>25mmHg36%肺動脈壓力<25mmHg62%概述肺動脈高壓〔pulmonaryhypertention,PH〕肺血管阻力增加為本質(zhì)特征的血流動力學(xué)概念，肺血管受累為起點，以右心衰竭為終點一類診斷復(fù)雜、治療棘手、預(yù)后很差的多系統(tǒng)疾病。

1891年Romberg尸檢中觀察到首例“肺動脈硬化〞〔最早認(rèn)識〕1945年Cournard用心導(dǎo)管直接測量肺動脈壓，從血流動力學(xué)認(rèn)識1951年Dresdale報道1例原因不明的PH命名:原發(fā)性肺動脈高壓〔primarypulmonaryhypertention,PPH〕1998年法國第二次WHO肺動脈高壓會議:PAH〔pulmonaryarterialhypertention〕:PPH+危險因素相關(guān)性PH—直接由肺動脈分支結(jié)構(gòu)和功能改變引起的肺動脈高壓左心病變、呼吸系病等引起的肺循環(huán)血流動力學(xué)異常性PH廢除了繼發(fā)性PH定義：不同病因?qū)е碌?、以肺動脈壓力和肺血管阻力升高為特點的一組病理生理綜合征。主要病理學(xué)改變?yōu)檠苁湛s、血管重構(gòu)和原位血栓形成，其特征為內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞增殖所引起的阻塞性病變，導(dǎo)致肺血流減少、右心負(fù)荷增加、右心功能不全、右心衰竭等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)〔右心導(dǎo)管測定〕：靜息時平均肺動脈壓〔mPAP〕＞25mmHgor運動時＞30mmHg〔平均肺動脈壓＞20mmHgor收縮壓＞30mmHg〕無右心導(dǎo)管檢查資料：多普勒超聲肺動脈收縮壓＞40mmHg可初診

動脈型PH〔pulmonaryarterialhypertention，PHA〕還需滿足：肺毛細(xì)血管楔壓〔PCWP〕≤15mmHg肺血管阻力〔PVR〕＞3WoodU心排血量正?；蚪档头蝿用}高壓〔PH〕的分類命名

〔根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定〕肺小動脈及肺細(xì)小動脈中層肌性肥厚，肺微細(xì)動脈肌型化，血管內(nèi)膜纖維性增生，管腔狹窄、閉塞，可伴原位血栓形成。局部PAH：肺細(xì)小動脈叢狀病變，肺小動脈外膜出現(xiàn)纖維性增厚肺動脈高壓〔PH〕的分類命名

〔根據(jù)WHO2003、ACCP2004、ESC2004綜合修定〕二、左心疾病伴發(fā)肺動脈高壓〔靜脈型PH或肺靜脈高壓〕左心房/左心室性心臟病左心瓣膜性心臟病三、肺疾病或低氧血癥或兩者均相關(guān)性肺動脈高壓〔低氧性PH〕COPD間質(zhì)性肺疾病SAS肺泡低通氣病變慢性高原缺氧暴露肺發(fā)育異常四、慢性血栓或栓塞性或兩者并存性肺動脈高壓〔栓塞性PH〕肺動脈近端血栓栓塞阻塞肺動脈遠(yuǎn)端血栓栓塞阻塞非血栓性肺栓塞：腫瘤、寄生蟲、異物五、其他原因所致肺動脈高壓Sc、肺郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥、淋巴管肌瘤病、肺血管受壓〔淋巴結(jié)腫大、腫瘤、纖維素性縱隔炎〕病變累及肺靜脈〔動脈化和內(nèi)膜纖維化〕肺細(xì)小動脈中層肥厚缺氧及肺毛細(xì)血管床破壞栓塞根底上伴發(fā)血栓形成，肺細(xì)小動脈中層肥厚、內(nèi)膜維化、管腔狹窄或閉塞COPD合并肺動脈高壓COPD合并肺動脈高壓時，肺動脈高壓定義為平均肺動脈壓>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),患者伴有呼吸系統(tǒng)疾病和(或)有低氧血癥;COPD合并重度肺動脈高壓的定義為平均肺動脈壓力>35mmHgCOPD合并“不成比例〞PH大局部COPD患者并發(fā)肺動脈高壓時，肺動脈高壓大多為輕到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺動脈高壓呈嚴(yán)重升高，而且這局部COPD患者并沒有顯著的氣流受限這種情況現(xiàn)已稱為“不成比例〞(outofproportion)的肺動脈高壓COPD合并“不成比例〞的肺動脈高壓：平均肺動脈壓力>35mmHg伴有輕到中度氣流受限COPD合并“不成比例〞PH此種情況下嚴(yán)重低氧血癥的產(chǎn)生原因是由于通氣-灌注失衡，或是因為存在右向左的分流所致，而不是嚴(yán)重氣流受限所致的肺泡低通氣COPD合并“不成比例〞的肺動脈高壓時，通?；颊咭装l(fā)生右心衰竭和死亡

COPD合并肺循環(huán)高壓的因素氣流受限肺氣腫肺泡低氧呼吸性酸中毒紅細(xì)胞增多癥肺和系統(tǒng)性炎癥肺動脈壓力上升肺血管床減少血管收縮，肺血管重構(gòu)血管收縮血液黏稠度增加肺血管重構(gòu)，包括肺纖維化對肺血管的影響COPD合并肺動脈高壓時肺血管阻力增加的機制發(fā)病機制發(fā)病機制COPD患者肺動脈結(jié)構(gòu)和功能異常與血管壁的炎癥細(xì)胞相關(guān)，肺動脈壁炎癥細(xì)胞浸潤數(shù)量與血管內(nèi)皮功能失調(diào)以及內(nèi)膜層的增厚存在相關(guān)關(guān)系COPD的系統(tǒng)性炎癥增加了發(fā)生肺動脈高壓的危險性C反響蛋白及炎癥前細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素-6)和單核細(xì)胞化學(xué)趨化因子與肺動脈壓力的水平相關(guān)發(fā)病機制1、心電圖能提示右心室肥厚的存在,對診斷PH特異性很好(>85%)但敏感性較差，胸部影像學(xué)對診斷COPD合并PH的敏感性也較差，但這兩項檢查仍然可在臨床上提示PH,且比較簡便輔助檢查2、肺功能肺活量(VC)、1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)對預(yù)測COPD患者mPAP的價值很有限如果患者mPAP很高,PaO2顯著降低,肺泡-動脈氧分壓差明顯增加,并有低二氧化碳血癥傾向,而肺功能未表現(xiàn)出明顯損傷,那么提示“不成比例〞的PH3、多普勒超聲心動圖輔助檢查6、RHC檢查是診斷PH的金標(biāo)準(zhǔn),能直接測定右心房、右心室和肺動脈壓及肺動脈嵌頓壓以評估左心充盈壓,通常應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管，但RHC是一種創(chuàng)傷性檢查,不能作為患者的常規(guī)檢查7、6分鐘步行試驗易執(zhí)行且重復(fù)性好。與mPAP較低者相比,mPAP>35mmHg的患者6分鐘步行距離顯著縮短輔助檢查8、在診斷嚴(yán)重PH時,心室-灌注掃描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同樣,COPD伴睡眠呼吸暫停綜合征時可能導(dǎo)致嚴(yán)重PH。因此,對嚴(yán)重PH患者應(yīng)進(jìn)行夜間睡眠呼吸檢查輔助檢查治療戒煙氧療:缺氧患者應(yīng)予持續(xù)小流量氧療〔1-2L/min〕有助降低mPAP延長生存時間每日吸氧時間越長收益越大藥物治療1、近年來特發(fā)性肺動脈高壓的治療已獲得飛躍進(jìn)展：合成前列腺素(epoprostenol，依前列醇)、前列腺素類似物、內(nèi)皮素一1受體拮抗劑和5型一磷酸二酯酶(PDE5)等已進(jìn)行了臨床藥理研究2、目前認(rèn)為在臨床藥理試驗前，不要應(yīng)用治療特發(fā)性肺動脈高壓的藥物來治療COPD合并肺動脈高壓NO他汀類藥物他汀類藥物：動物實驗結(jié)果顯示辛伐他汀能抑制香煙煙霧誘導(dǎo)的肺氣腫和肺血管重構(gòu)，抑制肺動脈高壓的形成最近對53例合并肺動脈高壓的COPD患者的隨機對照研究結(jié)果說明，普伐他汀治療6個月能降低肺動脈收縮壓，改善Borg呼吸困難評分，延長運動時間，普伐他汀的治療作用可能是通過抑制內(nèi)皮素-1的合成而起作用此外，他汀類藥物有抗氧化、抗炎、免