急性心肌梗死診治新理念主要內容一、心肌梗死的定義二、心肌梗死的生物標志物檢測三、心肌梗死的臨床分類四、心肌梗死的心電圖檢測五、ST段抬高與非抬高心梗的診斷及治療模式一、心肌梗死的定義歷史演變2000年第一版“全球心肌梗死新定義〞問世

2007年心肌梗死再定義

2021年8月在ESC年會上公布第三次全球心肌梗死定義2021年急性心肌梗死定義：

急性心肌梗死定義為由于長時間心肌缺血導致的心肌細胞壞死。急性心肌梗死的標準1〕測量升高或降低的心臟生物標志物〔首選肌鈣蛋白〕水平至少有一項超過99%參考值上限以及至少包含以下一種情況：a.心肌缺血病癥。b.新出現(xiàn)的或推測的明顯的ST-T段改變或左束支傳導阻滯。c.心電圖出現(xiàn)病理性Q波。d.新出現(xiàn)的存活心肌喪失或局部室壁運動異常的影像學證據(jù)。e.血管造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內血栓。2〕有心肌缺血病癥及新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變或新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯，但是在心臟生物標志物獲得前死亡或在心臟生物標志物水平尚未升高前死亡的心源性死亡。急性心肌梗死的標準急性心肌梗死的標準3〕肌鈣蛋白基線水平正?！残∮?9%參考值上限〕但在PCI后升高大于5倍99%參考值上限或肌鈣蛋白基線水平升高，平穩(wěn)或下降時PCI后肌鈣蛋白水平升高大于20%。

此外，需要存在如下任何一項，可診斷PCI相關的心肌梗死：〔1〕提示心肌缺血的病癥；〔2〕新發(fā)的缺血性ECG改變或新發(fā)的LBBB；〔3〕血管造影見一條主要冠脈或一條邊支通暢喪失或持續(xù)性慢血流或無血流或栓塞；〔4〕影像證實有活力的心肌新的喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常。急性心肌梗死的標準4〕有心肌缺血并且有心臟生物標志物水平升高和〔或〕降低至少有一項值超過1倍99%正常參考值上限的患者，可通過冠狀動脈造影或尸體解剖診斷支架內血栓相關的心肌梗死。急性心肌梗死的標準既往心肌梗死診斷標準以下任何一種情況都可以診斷為既往心肌梗死：★在沒有非缺血原因的情況下，有或沒有病癥的病理性Q波?！镌跊]有非缺血原因的情況下，說明一個區(qū)域心肌變薄且不能收縮，有活力的心肌損失的影像證據(jù)。?！锛韧募」Ｋ赖牟±韺W發(fā)現(xiàn)。二、心肌梗死的生物標志物檢測肌鈣蛋白在2021版定義中，特別強調心肌壞死標志物的敏感性和特異性。心肌梗死的診斷主要根據(jù)cTn〔IorT〕在不能測定cTn的情況下，CKMB可以作為替代指標心肌損傷導致心臟肌鈣蛋白值升高與原發(fā)性心肌缺血相關的損傷斑塊破裂冠狀動脈腔內血栓形成與供需不平衡心肌缺血相關的損傷過速/過緩型心律失常主動脈夾層或重度主動脈瓣病變肥厚性心肌病心源性、低血容量性或敗血癥性休克嚴重呼吸衰竭重度貧血伴或不伴左室肥厚的高血壓冠脈痙攣冠脈栓塞或血管炎沒有明顯CAD的冠脈內皮功能不全與心肌缺血無關的損傷心臟挫傷、手術、消融、起搏或除顫器休克累及心臟的橫紋肌溶解心肌炎心臟毒性藥物如蒽環(huán)類藥、赫塞汀多因素或不確定的心肌損傷心力衰竭應激性心肌病重度肺栓塞或肺動脈高壓敗血癥和危重癥患者腎功能衰竭嚴重的急性神經疾病如卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病如淀粉樣變性、結節(jié)病緊張的運動心肌損傷導致心臟肌鈣蛋白值升高三、心肌梗死的臨床分類1型心肌梗死自發(fā)型心肌梗死與動脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍、裂隙、侵蝕或夾層，伴有一支或多支冠狀動脈管腔內血栓并引起心肌供血減少和遠端血小板栓塞導致心肌細胞壞死有關?；颊呖梢杂袊乐氐墓跔顒用}疾??；但是偶爾在冠脈造影中沒有發(fā)現(xiàn)阻塞性冠狀動脈疾病，甚至沒有冠狀動脈疾病，尤其在女性患者。2型心肌梗死非冠狀動脈疾病引起心肌氧供和〔或〕需求間失衡導致心肌損傷或壞死的情況：冠狀動脈內皮功能紊亂、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈栓塞、快速或慢速心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓或伴或不伴左室肥大的高血壓。3型心肌梗死提示心肌缺血和推測新的缺血性ECG改變或新的LBBB有病癥的心臟死亡，但死亡發(fā)生在獲得血液樣本之前、在心臟生物標志物升高之前或在罕見的情況下，沒有采集到心臟生物標志物。4a型心肌梗死〔PCI后48h內〕PCI相關的MI是根據(jù)是：對于cTn基線值正常(<99％URL)的患者cTn值升高>5x99％URL；或基線值是升高的和是穩(wěn)定或逐步下降的患者，其cTn升高>20％。此外，需要存在如下任何一項：〔1〕提示心肌缺血的病癥；或〔2〕新發(fā)的缺血性ECG改變或新發(fā)的LBBB；或〔3〕血管造影見一條主要冠脈或一條側支通暢喪失或持續(xù)性慢血流或無血流或栓塞；或〔4〕影像證實有活力的心肌新的喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常。診斷依據(jù)：1/2+1/44b型心肌梗死有心肌缺血伴有心臟生物標志物水平升高和〔或〕降低至少有一項超過正常上限第99%百分位時，冠狀動脈造影或尸檢顯示支架內血栓形成。0～30d發(fā)生的定義為“早期〞，31d至1年為“晚期〞，1年以上為“極晚期“。四、心肌梗死的心電圖檢測ST段改變重要性

是AMI早期心肌缺血損傷表現(xiàn)是AMI早期分型、指導治療依據(jù)是AMI定位和相關動脈分析依據(jù)急性心肌缺血〔在無左室肥厚和LBBB的情況下〕的ECG表現(xiàn)：ST-段抬高在兩個相鄰導聯(lián)的J點處新發(fā)的ST-段抬高，切點：除了V2-V3導聯(lián)外，所有導聯(lián)≥0.1mV，而對下述情況應用不同的切點：對≥40歲的男性≥0.2mV；對<40歲的男性≥0.25mV；對女性≥0.15mV。ST段壓低和T波改變在兩個相鄰導聯(lián)上出現(xiàn)新的水平型或下斜型ST段壓低≥0.05mV，及/或在兩個相鄰導聯(lián)R波為主或R/S>1時T波倒置≥0.1mV。ST段抬高的標準兩個相鄰導聯(lián)J點新出現(xiàn)的ST段抬高：★在男性和女性除V2～V3導聯(lián)以外所有導聯(lián)≥0.1mV★在≥40歲的男性，V2～V3導聯(lián)≥0.2mV；

在<40歲男性，V2～V3導聯(lián)≥0.25mV?！镌谂?，V2～V3導聯(lián)≥0.15mV。ST段壓低和T波改變在兩個相鄰導聯(lián)新出現(xiàn)ST段水平或下斜性下移≥0.05mV；在R波為主或或R/S>1的兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.1mV。與既往MI相關的ECG改變在V2-V3導聯(lián)出現(xiàn)的≥0.02秒的任何Q波或V2-V3導聯(lián)出現(xiàn)的QS復合波。在I,II,aVL,aVF或V1–V6導聯(lián)以相鄰導聯(lián)組(I,aVL;V1–V6;II,III,aVF)a中任何兩個導聯(lián)上出現(xiàn)的≥0.03秒和深度≥0.1mV的Q波或QS復合波。在沒有傳導阻滯的情況下，在V1-V2導聯(lián)R波≥0.04秒和R/S≥1，伴有一致的正向T波。a:對補充導聯(lián)V7-V9應用相同的標準影響心肌梗死心電圖診斷的情形假陽性·早復極·LBBB·預激綜合征·J點抬高綜合征如Brugada綜合征·心包/心肌炎·肺栓塞·蛛網(wǎng)膜下腔出血·代謝紊亂如高鉀血癥·心肌病·導聯(lián)接反·膽囊炎·持續(xù)幼稚型T波·心前ECG電極位置不良·三環(huán)類抗抑郁藥或吩噻嗪類假陰性·有Q波及/或持續(xù)性ST段抬高的既往MI·右室起搏·LBBB五、ST段抬高與非ST段抬高心梗的治療模式1.診斷提前，治療提前〔藥物或介入〕2.不僅定性，而且定量〔1〕ST段抬高型：紅色血栓，完全閉塞〔2〕非ST段抬高型：白色血栓，非完全閉塞3.為治療提供指導意見：紅色血栓：積極溶栓白色血栓：不溶栓，抗凝抗血小板

ST段抬高或非ST段抬高心梗分型的臨床意義STEMI再通治療是關鍵血管水平再灌注治療STEMI再通治療是關鍵心肌水平再灌注治療1.