ICS11.040.5011QualitycontrolspecificationforgeneratingradiologicalimagingexaminationresultsinmedicalservicesIDB11/TXXXXX—XXXX前言 II 2規(guī)范性引用文件 3縮略語 4放射影像檢查報告書寫整體原則 5人員要求 錯誤！未定義書簽。6放射影像檢查圖像質(zhì)量基本要求 7放射影像檢查報告質(zhì)控規(guī)范 附錄A（資料性）放射影像檢查報告模板 附錄B（資料性）放射影像檢查報告質(zhì)控評分表 附錄C（資料性）放射影像檢查報告示例 參考文獻(xiàn) 錯誤！未定義書簽。DB11/TXXXXX—XXXXII本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會歸口與提出。本文件由北京市衛(wèi)生健康委員會組織實施。本文件起草單位：本文件主要起草人：DB11/TXXXXX—XXXX3醫(yī)療服務(wù)放射影像檢查結(jié)果生成質(zhì)量控制規(guī)范本文件規(guī)定了醫(yī)學(xué)放射影像檢查報告的書寫整體原則、人員要求、放射影像檢查圖像質(zhì)量基本要求、放射影像檢查報告質(zhì)控規(guī)范。本文件適用于對醫(yī)療服務(wù)放射影像檢查結(jié)果生成質(zhì)量控制規(guī)范。本文件適用于二級及以上醫(yī)療機構(gòu)，其他醫(yī)療機構(gòu)參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T389醫(yī)學(xué)X線檢查操作規(guī)程3縮略語下列縮略語適用于本文件。4基本要求4.1放射影像檢查報告書寫人員發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查結(jié)果提示受檢者生命處于危險狀態(tài)，需要臨床緊急處置時，應(yīng)啟動危急值報告流程。4.2具備使用結(jié)構(gòu)化報告條件的醫(yī)療機構(gòu)宜使用結(jié)構(gòu)化報告。4.3放射影像設(shè)備操作人員應(yīng)符合以下要求：a)接受放射工作人員放射防護培訓(xùn)并考核合格；b)經(jīng)過相應(yīng)設(shè)備的操作培訓(xùn)，掌握相應(yīng)的臨床操作規(guī)范，熟悉成像設(shè)備的基本性能和功能，能根據(jù)成像申請單和受檢者的需求選擇適宜的成像方案和參數(shù)；c)熟悉影像質(zhì)量的要求，能識別成像流程中出現(xiàn)的偽影并采取應(yīng)對措施。4.4二級及以上醫(yī)療機構(gòu)放射影像檢查報告簽發(fā)醫(yī)師應(yīng)為取得本專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并通過或視同通過第一階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師。4.5報告簽發(fā)醫(yī)師應(yīng)簽名（手寫或經(jīng)認(rèn)證的電子簽名）。報告經(jīng)再次修改，簽發(fā)醫(yī)師署名應(yīng)為最后修改報告者。4.6放射影像檢查報告完成日期及時間：應(yīng)由RIS系統(tǒng)自動生成。5放射影像檢查圖像質(zhì)量要求DB11/TXXXXX—XXXX45.1放射影像檢查圖像成像檢查技術(shù)應(yīng)按照WS/T391、WS/T389及醫(yī)學(xué)影像檢查操作規(guī)范DR成像分冊、CT成像分冊、MR成像分冊進行。5.2檢查標(biāo)識5.2.1基本標(biāo)識放射影像檢查圖像標(biāo)識應(yīng)包括：受檢者基本信息、包括姓名、性別、年齡、出生日期、受檢者ID、醫(yī)院名稱、設(shè)備名稱、檢查日期、檢查時間、序列及圖像序列、體位標(biāo)識、重要的成像或掃描參數(shù)等信息。5.2.2互認(rèn)標(biāo)識5.2.2.1在互認(rèn)范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在放射影像檢查圖像上醫(yī)療機構(gòu)名稱后標(biāo)注其相應(yīng)的互認(rèn)范圍和互認(rèn)標(biāo)識。5.2.2.2醫(yī)療機構(gòu)影像檢查互認(rèn)標(biāo)識統(tǒng)一為HR。北京互認(rèn)拼音標(biāo)識為“BJHR”，京津冀互認(rèn)拼音標(biāo)識為“JJJHR”。如同一項目滿足多個互認(rèn)范圍，則應(yīng)以最大范圍的名稱標(biāo)注。6放射影像檢查報告質(zhì)控6.1報告書寫要求6.1.1報告應(yīng)包含放射影像檢查報告的所有組成部分，格式見附錄A。6.1.2報告應(yīng)內(nèi)容完整，格式規(guī)范，簡明扼要，前后呼應(yīng)，回答臨床，重點突出，意見明確，及時有效。6.2受檢者基本信息6.2.1應(yīng)包括姓名、性別、年齡、科別、檢查號、臨床診斷及檢查時間。6.2.2檢查日期應(yīng)顯示年、月、日，檢查時間顯示時、分。6.3檢查的技術(shù)參數(shù)6.3.1書寫放射影像檢查報告時應(yīng)將以上所有信息與申請單上的受檢者基本信息及放射影像檢查圖像上的受檢者基本信息核對。6.3.2醫(yī)療機構(gòu)進行放射影像檢查時應(yīng)符合WS/T391、WS/T389有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6.3.3應(yīng)清楚顯示檢查種類：X線檢查、CT、MRI。6.3.4X線檢查應(yīng)標(biāo)明檢查部位、體位和投照方位，檢查部位宜參照北京市醫(yī)學(xué)影像檢查資料互認(rèn)項目清單，具體參數(shù)參照醫(yī)學(xué)影像檢查操作規(guī)范DR成像分冊。6.3.5CT檢查應(yīng)標(biāo)明檢查部位、掃描方法、掃描范圍及重建技術(shù)名稱。檢查部位宜參照北京市醫(yī)學(xué)影像檢查資料互認(rèn)項目清單，具體參數(shù)參照醫(yī)學(xué)影像檢查操作規(guī)范CT成像分冊。6.3.6MRI檢查應(yīng)標(biāo)明檢查部位及掃描序列，掃描序列的書寫格式應(yīng)為“方位：加權(quán)成像技術(shù)+特殊對比，不同方位之間應(yīng)用“；”分隔；同一方位不同序列之間應(yīng)用“，”分隔。檢查部位宜參照北京市醫(yī)學(xué)影像檢查資料互認(rèn)項目清單，具體參數(shù)參照醫(yī)學(xué)影像檢查操作規(guī)范MR成像分冊。6.4影像描述6.4.1描述內(nèi)容6.4.1.1臟器描述應(yīng)符合以下要求：a)應(yīng)描述位置、大小、形態(tài)、密度/信號改變等；DB11/TXXXXX—XXXX5b)對稱臟器需描述對稱性，中線結(jié)構(gòu)有無偏移；c)臨床擬診疾病的器官未見異常，應(yīng)重點描述；d)應(yīng)注意患者有無手術(shù)史，尤其是膽囊、子宮等。6.4.1.2對病灶描述應(yīng)符合以下要求：d)應(yīng)詳細(xì)描述部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、密度/信號、強化、周圍組織；e)除陽性征象外，還應(yīng)描述有鑒別診斷價值的陰性征象。6.4.2描述順序6.4.2.1有異常者，應(yīng)按病變的臨床重要性高低順序進行描述。6.4.2.2正常報告可按器官順序描述。6.4.2.3同一類疾病且有邏輯關(guān)系者應(yīng)一起描述。6.4.2.4診斷結(jié)論的順序應(yīng)與影像描述的順序一致。6.4.3描述要求6.4.3.1應(yīng)執(zhí)行嚴(yán)格比對原則。6.4.3.2密度及信號的高低應(yīng)指定參照組織。6.4.3.3密度或信號高低的程度應(yīng)用明顯低、中度低、稍低、等、稍高、中度高、明顯高進行分度。6.4.3.4增強掃描應(yīng)描述強化程度，強化程度應(yīng)按照無強化、輕度強化、中度強化及明顯強化進行分度。多期動態(tài)增強掃描應(yīng)描述強化模式。不應(yīng)使用“未見明顯強化”等模糊描述。6.4.3.5段落、標(biāo)點符號、空格等格式應(yīng)準(zhǔn)確，一個臟器或一組關(guān)聯(lián)臟器，或關(guān)聯(lián)疾病為一段落。6.4.3.6測量小數(shù)點位數(shù)以及單位宜統(tǒng)一。6.4.3.7描述簡潔、準(zhǔn)確。6.5診斷結(jié)論6.5.1針對提出的檢查目的，報告應(yīng)回答臨床問題。6.5.2多種疾病時，應(yīng)按疾病的重要程度確定順序。6.5.3每一類病灶應(yīng)給出準(zhǔn)確的定位診斷。6.5.4定性診斷應(yīng)符合以下要求：a)如果疾病的影像表現(xiàn)典型，宜給出明確定性診斷；b)如疾病的影像學(xué)表現(xiàn)不典型，不能明確定性診斷者，宜給出幾種可能性，并以可能性大小的順序排列；c)同一病灶，可能性診斷不宜超過三個；d)如疾病影像學(xué)表現(xiàn)不典型，且不能給出可能性診斷者，需給出明確建議，相應(yīng)建議可為進一步的相關(guān)影像檢查、其他科室參與會診等。6.5.5惡性腫瘤宜給出影像學(xué)分期。6.5.6以前有相同或類似檢查時，應(yīng)對每一診斷都應(yīng)進行比較，應(yīng)注明對比的具體時間。6.5.7報告質(zhì)量宜符合附錄B的規(guī)定。相關(guān)示例見附錄C。DB11/TXXXXX—XXXX6（資料性）放射影像檢查報告模板放射影像檢查報告模板見表A.1。表A.1放射影像檢查報告模板報告醫(yī)師：審核醫(yī)師：報告時DB11/TXXXXX—XXXX78DB11/TXXXXX—XXXX（資料性）放射影像檢查報告質(zhì)控評分表放射影像檢查報告質(zhì)控評分表見表B.1。表B.1放射影像檢查報告質(zhì)控評分表分值得分報告規(guī)范術(shù)語一(10分)無相應(yīng)規(guī)范及制度不2科室每月對放射影像檢查報告質(zhì)量進行質(zhì)控檢2無臨床隨訪制度與執(zhí)錄不完整-1分22根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)設(shè)置若干專業(yè)組，如頭頸和中三級醫(yī)院未設(shè)亞專業(yè)2DB11/TXXXXX—XXXX9抽查3個月內(nèi)10份有手術(shù)結(jié)果臨床隨訪結(jié)局的放射影像檢查范或錯誤，每例-1分10結(jié)論部分，診斷明確，與手術(shù)結(jié)果或臨床隨訪結(jié)局符合情況，診斷符合率應(yīng)大于90%抽查3個月內(nèi)10份有手術(shù)結(jié)果或有臨床隨訪結(jié)局的放射影像如果不符合，診斷錯90%，-5分1030DB11/TXXXXX—XXXX（資料性）放射影像檢查報告示例放射影像檢查報告示例見表C.