牙科退款協(xié)議書甲方（患者）：________________________乙方（牙科診所）：________________________鑒于甲方于____年____月____日就__________________項(xiàng)目在乙方牙科診所接受治療，現(xiàn)因__________________原因，甲方要求乙方退還部分或全部治療費(fèi)用，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、退款原因及項(xiàng)目甲方因__________________原因，要求乙方退還其在__________________項(xiàng)目上的治療費(fèi)用。具體退款項(xiàng)目包括：__________________。二、退款金額及計(jì)算方式經(jīng)雙方確認(rèn)，甲方應(yīng)退款的金額為人民幣_(tái)_________________元（大寫：__________________）。該金額的計(jì)算方式為：__________________。三、退款方式及時(shí)間1.甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，將退款金額支付至乙方指定賬戶。2.乙方應(yīng)在收到甲方支付的全部退款金額后____日內(nèi)，將退款金額退還給甲方。3.甲方指定收款賬戶信息如下：開戶行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方應(yīng)保證其提供的退款原因及項(xiàng)目真實(shí)、準(zhǔn)確，并承擔(dān)因提供虛假信息而引起的一切后果。2.乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間及金額向甲方退還治療費(fèi)用，并保證退款過程合法、合規(guī)。3.雙方應(yīng)妥善保管本協(xié)議及相關(guān)治療記錄，以備后續(xù)查證。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間及金額支付退款，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付逾期付款金額____%的違約金。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間及金額退還治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)向甲方支付逾期退款金額____%的違約金。3.如一方違約，守約方有權(quán)要求違約方賠償因此造成的一切損失。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、協(xié)議生效及份數(shù)本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：__________________日期：____年____月____日乙方（蓋章）：_________