編號：__________一、知情告知主體（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息機(jī)構(gòu)名稱：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________診療科目：婦產(chǎn)科（圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)）（二）告知人信息姓名：______________________（醫(yī)師/護(hù)士）職稱：______________________執(zhí)業(yè)證書編號：______________________（三）被告知人信息孕產(chǎn)婦姓名：______________________年齡：______歲孕周：______周身份證號：______________________（僅用于身份確認(rèn)）聯(lián)系電話：______________________家屬姓名（若陪同）：______________________與孕產(chǎn)婦關(guān)系：______________________二、孕期健康核心知識告知本部分內(nèi)容基于《孕前和孕期保健指南（2023年版）》《妊娠期婦女膳食指南（2022）》等權(quán)威規(guī)范，旨在幫助孕產(chǎn)婦理解孕期生理變化、關(guān)鍵檢查、營養(yǎng)需求及風(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)。（一）孕期生理變化概述1.生殖系統(tǒng)：子宮從孕前約50g增大至孕晚期約1000g（容量達(dá)5000ml），可能壓迫膀胱導(dǎo)致尿頻、直腸導(dǎo)致便秘；宮頸變軟、分泌物增多（呈白色糊狀，無異味為正常）。2.循環(huán)系統(tǒng)：血容量增加約40%-45%（孕32-34周達(dá)高峰），心臟負(fù)擔(dān)加重，部分孕婦可出現(xiàn)輕度下肢水腫（休息后緩解為正常）。3.消化系統(tǒng)：孕激素抑制胃腸蠕動(dòng)，可能導(dǎo)致惡心、嘔吐（孕6-12周常見）、反酸、便秘。（二）關(guān)鍵產(chǎn)檢項(xiàng)目及臨床意義檢查項(xiàng)目最佳時(shí)間核心目的早期NT檢查孕11-13??周通過B超測量胎兒頸部透明層厚度，評估21-三體、18-三體及神經(jīng)管畸形風(fēng)險(xiǎn)中期唐氏篩查孕15-20周檢測血清標(biāo)志物（AFP、HCG、UE3），評估染色體異常風(fēng)險(xiǎn)（適合年齡<35歲孕婦）四維超聲（大排畸）孕20-24周系統(tǒng)篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形（如唇腭裂、心臟畸形、肢體缺失）糖耐量試驗(yàn)（OGTT）孕24-28周診斷妊娠期糖尿?。崭寡恰?.1mmol/L或服糖后1小時(shí)≥10.0mmol/L或2小時(shí)≥8.5mmol/L）孕晚期B超孕32-34周、37-40周評估胎兒生長發(fā)育（雙頂徑、股骨長）、胎位（頭位/臀位）、羊水指數(shù)（8-25cm為正常）、胎盤成熟度（三）孕期營養(yǎng)管理要點(diǎn)1.均衡膳食：每日攝入谷薯類（____g）、蛋白質(zhì)（魚/禽/蛋/奶共____g）、蔬菜（____g，深色蔬菜占1/2）、水果（____g）、油脂（25-30g，優(yōu)先選擇橄欖油、亞麻籽油）。2.關(guān)鍵營養(yǎng)素補(bǔ)充：葉酸：孕前3個(gè)月至孕早期3個(gè)月，每日補(bǔ)充0.4-0.8mg（預(yù)防神經(jīng)管畸形）；鐵：孕中期開始，每日補(bǔ)充____mg（預(yù)防缺鐵性貧血，可選擇硫酸亞鐵、多糖鐵復(fù)合物）；鈣：孕20周開始，每日補(bǔ)充____mg（預(yù)防骨質(zhì)疏松及胎兒骨骼發(fā)育不良，優(yōu)先選擇碳酸鈣）。3.禁忌食物：酒精（可導(dǎo)致胎兒酒精綜合征）、生肉/生蛋/生奶（可能感染弓形蟲、沙門氏菌）、高糖飲料（增加妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)）、腌制食品（含亞硝酸鹽，可能致癌）。（四）孕期生活方式指導(dǎo)1.休息與睡眠：每日保證8-10小時(shí)睡眠，孕晚期建議左側(cè)臥位（減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，改善胎兒血氧供應(yīng)）；避免熬夜（23:00前入睡）。2.運(yùn)動(dòng)：每周進(jìn)行3-5次中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如散步、孕婦瑜伽、游泳），每次30-60分鐘；避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳躍、仰臥起坐）及腹部受壓的運(yùn)動(dòng)（如深蹲）。3.個(gè)人衛(wèi)生：每日用溫水清洗外陰（避免陰道沖洗），勤換棉質(zhì)內(nèi)褲；孕中期后避免盆?。ǚ乐鼓嫘懈腥荆?。4.避免有害物質(zhì)：遠(yuǎn)離放射線（如X線）、化學(xué)制劑（如農(nóng)藥、油漆）、二手煙（可導(dǎo)致胎兒生長受限、早產(chǎn)）。（五）孕期常見不適及應(yīng)對建議1.惡心嘔吐：少食多餐（每日5-6餐），避免油膩、辛辣食物；晨起時(shí)吃一片干面包或餅干；若嘔吐嚴(yán)重（無法進(jìn)食、尿量減少），需及時(shí)就醫(yī)（警惕妊娠劇吐）。2.腰酸背痛：避免久站或久坐（每30分鐘起身活動(dòng)）；使用托腹帶（孕20周后）；睡眠時(shí)在腰部墊一個(gè)枕頭。3.下肢水腫：避免長時(shí)間站立或坐著；休息時(shí)抬高下肢（高于心臟水平）；避免穿過緊的襪子或鞋子；若水腫加重（蔓延至大腿、面部），需檢查血壓（警惕子癇前期）。（六）高危妊娠識別與應(yīng)急處理1.高危因素：年齡≥35歲、孕前肥胖（BMI≥28）、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤（孕28周后胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口）、胎盤早剝（突發(fā)腹痛伴陰道出血）。2.危險(xiǎn)信號：陰道出血（無論量多少，需立即就醫(yī)）；腹痛（持續(xù)性或陣發(fā)性加劇，可能提示早產(chǎn)、胎盤早剝）；胎動(dòng)異常（12小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)少于10次或多于30次，可能提示胎兒缺氧）；頭痛、視力模糊、胸悶（可能提示子癇前期）。3.應(yīng)急處理：出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，立即撥打120或前往醫(yī)院急診（避免自行駕車）；途中盡量平臥（若有陰道出血，可墊衛(wèi)生巾但不要塞藥）。（七）分娩準(zhǔn)備與產(chǎn)后注意事項(xiàng)1.分娩方式選擇：無剖宮產(chǎn)指征（如胎兒窘迫、骨盆狹窄、前置胎盤）時(shí)，優(yōu)先選擇自然分娩（對母嬰更有利）；剖宮產(chǎn)需由醫(yī)生評估指征后決定。2.待產(chǎn)包準(zhǔn)備：包括孕產(chǎn)婦用品（產(chǎn)褥墊、衛(wèi)生巾、哺乳內(nèi)衣、吸管杯）、新生兒用品（紙尿褲、和尚服、包被、奶瓶）、證件（身份證、產(chǎn)檢本、準(zhǔn)生證）。3.產(chǎn)后注意事項(xiàng)：惡露觀察：產(chǎn)后惡露持續(xù)4-6周，前3天為血性惡露（量多、色紅），隨后轉(zhuǎn)為漿液性惡露（量少、色淡），最后為白色惡露（量少、色白）；若惡露持續(xù)血性、有異味，需就醫(yī)（警惕感染）。母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開始早接觸、早吸吮（促進(jìn)乳汁分泌）；按需哺乳（每2-3小時(shí)一次）；若乳頭皸裂，可涂抹乳頭膏（如羊毛脂）。三、知情同意條款1.本人已認(rèn)真閱讀并理解上述孕期健康知識，知曉孕期定期產(chǎn)檢、合理營養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及避免有害物質(zhì)的重要性。2.本人愿意配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的孕期健康管理，按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)檢及相關(guān)檢查（如NT、OGTT等）。3.本人知曉若不遵守上述健康指導(dǎo)（如拒絕產(chǎn)檢、自行服用藥物、接觸有害物質(zhì)），可能增加孕期并發(fā)癥（如妊娠期糖尿病、子癇前期）、胎兒異常（如神經(jīng)管畸形、生長受限）或不良妊娠結(jié)局（如早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎）的風(fēng)險(xiǎn)。4.本人有權(quán)向告知人提出疑問，告知人已就疑問進(jìn)行詳細(xì)解答。四、簽署確認(rèn)簽署主體姓名簽名日期孕產(chǎn)婦__________________________________________________年____月____日家屬（若陪同）__________________________________________________年____月____日告知人__________________________________________________年____月____日五、備注1.本同意書一式兩份，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與孕產(chǎn)婦各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本同意書未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。3.孕產(chǎn)婦