呼氣試驗(yàn)及

HP感染診療新進(jìn)展

14C-UREABREATHTEST114C-尿素呼氣試驗(yàn)

專業(yè)診斷胃部

幽門螺桿菌(Hp)感染2什么是呼氣試驗(yàn)(UBT)？人體呼出的氣體含有3000多種雜質(zhì)成分，這些雜質(zhì)成分的種類和含量可以反應(yīng)人的身體健康狀況。呼氣試驗(yàn)就是通過(guò)測(cè)定呼出氣體的種類和含量來(lái)檢測(cè)疾病的一門多學(xué)科、交叉的新興技術(shù)。所有呼氣診斷都統(tǒng)稱為呼氣試驗(yàn)。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用得比較廣泛的有：13C、14C尿素呼氣試驗(yàn)、14C氨基比林呼氣試驗(yàn)、呼氣氫試驗(yàn)等。3第一部分

幽門螺桿菌

2005年諾貝爾獎(jiǎng)獲得者：馬歇爾、沃倫4幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)BarryJ.MarshallJ.RobinWarren1983年B.J.Marshallll和R.J.Warren首次發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌,并發(fā)現(xiàn)其與消化性潰瘍和胃炎相關(guān),從而獲得2005年諾貝爾獎(jiǎng)51983年,澳大利亞學(xué)者馬歇爾和沃侖成功分離幽門螺桿菌,并證明該細(xì)菌感染胃部會(huì)導(dǎo)致胃炎、胃潰瘍和十二指潰瘍。這一研究成果打破當(dāng)時(shí)流行的醫(yī)學(xué)教條，并最終幫助兩位科學(xué)家贏取了2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。諾貝爾獎(jiǎng)評(píng)審委員會(huì)評(píng)價(jià)說(shuō)，馬歇爾\奧倫先驅(qū)性的發(fā)現(xiàn)，使胃潰瘍從原先人們眼中的慢性病，變成一種“短療程的抗生素和采用酸分泌抑制劑就可治愈的疾病”。6一、生物學(xué)特性幽門螺桿菌

a、革蘭氏陰性菌

b、生長(zhǎng)在胃粘膜粘液層底層

c、微需氧生長(zhǎng)

d、產(chǎn)生豐富的尿素酶

7

二、Hp與胃病密切相關(guān)a、慢性活動(dòng)性胃炎（60%以上的慢性胃炎）b、消化性潰瘍(90%以上的十二指腸潰瘍、70%的胃潰瘍）c、胃癌（WHO認(rèn)定的第一類致病因子）d、MALT（胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤）e、GERD(胃食管反流病)f、FD(部分功能性消化不良)g、非消化道疾病。原因不明的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜冠心病蕁麻疹酒渣鼻小兒發(fā)育遲緩

8

三、我國(guó)Hp感染情況

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和研究證明：HP感染和生活質(zhì)量密切相關(guān)。20多年的臨床研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“口—口”“糞—口”是主要的傳播方式和途徑，也可通過(guò)接觸性和醫(yī)源性傳染。我國(guó)人群感染率高達(dá)60%城市50%農(nóng)村68.8%

每年新感染病例超過(guò)1200萬(wàn)人

——

摘自《幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床》

胡伏蓮周殿元主編9四、Hp根除指征Hp陽(yáng)性的疾病必須支持不明確消化性潰瘍√

早期胃癌術(shù)后√

胃粘膜相關(guān)淋巴組織（MALT)淋巴瘤√

慢性胃炎伴胃黏膜萎縮\糜爛√

計(jì)劃長(zhǎng)期使用非淄體抗炎藥（NSAID）

√

慢性胃炎伴消化不良癥狀

√

胃癌家族史

√

不明原因缺鐵性貧血

√

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)

√其他HP相關(guān)性胃病(如淋巴細(xì)胞性胃炎\胃增生性息肉\menetrier病）

√（摘自2007Hp專家共識(shí)意見）個(gè)人要求治療者

√

10Hp檢查適應(yīng)癥★Hp感染幾乎與常見的胃十二指腸病都有關(guān)系。上消化道疾病患者應(yīng)常規(guī)檢查Hp。★常規(guī)人群的健康體檢！11Hp治療適應(yīng)癥整理歸納Hp治療適應(yīng)癥共識(shí)意見1、上消化道疾病為主要診斷者，無(wú)論器質(zhì)性消化不良或功能性消化不良，根除Hp將使患者獲益，“胃病需除菌”。2.胃癌親屬感染者應(yīng)予根除。3.胃腸外疾病的主要診斷者，陽(yáng)性者盡可能清除，推薦治療的疾病是特發(fā)性血小板減少癥和特發(fā)性缺鐵性貧血。12幽門螺桿菌與胃腸外疾病近年來(lái)發(fā)現(xiàn)它與許多胃腸道外疾病也有一定關(guān)系。Hp感染在冠心病、高血壓、腦血管疾病、免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病和皮膚病等疾病的發(fā)病中可能起一定作用。

13Hp僅定植于胃黏膜，對(duì)其他系統(tǒng)疾病的致病基于以下特點(diǎn)：Hp感染是一種慢性持續(xù)性感染；局部感染可能引起系統(tǒng)性反應(yīng)；持續(xù)感染可誘導(dǎo)慢性炎癥和免疫反應(yīng)，導(dǎo)致原位和遠(yuǎn)處損傷。它還可引起自身免疫反應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收及代謝障礙。Hp感染特別是毒力菌株感染可通過(guò)引起胃的局部炎癥、釋放內(nèi)毒素入血、誘導(dǎo)炎性因子增多、增加氧自由基生成及與人體形成交叉免疫反應(yīng)等途徑參與致病。

14冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病目前大多數(shù)研究還是認(rèn)為Hp感染是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。其介導(dǎo)的系統(tǒng)性炎癥可能通過(guò)C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞激酶、熱休克蛋白60、菌體抗原的交叉免疫反應(yīng)和較高的纖維蛋白原水平實(shí)現(xiàn)。Hp感染可導(dǎo)致高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血清HDL和血清載脂蛋白(APOA1)水平降低，血清載脂蛋白B(apoB)水平增高，促進(jìn)粥樣斑塊形成。Hp感染時(shí)氧自由基生成增加、抗氧化劑減少和炎性物質(zhì)的增多、繼發(fā)于Hp相關(guān)性慢性胃炎的維生素B12吸收障礙造成的高同型半胱氨酸血癥亦有可能參與冠心病發(fā)生15腦血管疾病與冠心病相類似的，中風(fēng)的發(fā)生與腦動(dòng)脈和錐基底動(dòng)脈的粥樣硬化及管腔狹窄有關(guān)。1995年馬庫(kù)斯發(fā)現(xiàn)中風(fēng)的發(fā)生與Hp感染有關(guān)。通過(guò)超聲波檢查，發(fā)現(xiàn)Hp感染者頸動(dòng)脈狹窄程度較非感染者重。目前認(rèn)為Hp可能單獨(dú)或通過(guò)影響其危險(xiǎn)因子的方式參與腦血管疾病的發(fā)生。

16偏頭痛和原發(fā)雷諾現(xiàn)象Hp的慢性持續(xù)性感染導(dǎo)致的炎性反應(yīng)可能影響血管活性物質(zhì)如細(xì)胞激酶、前列腺素、白細(xì)胞趨化因子、氧自由基、血小板激活因子、纖維蛋白原等的釋放，對(duì)血管舒縮起一定調(diào)節(jié)作用。偏頭痛及雷諾現(xiàn)象的發(fā)生可能與血管張力失調(diào)有關(guān)。有數(shù)個(gè)研究報(bào)道偏頭痛及原發(fā)雷諾現(xiàn)象的患者Hp感染率特別是高毒力菌株感染率較高，成功根除后部分患者癥狀獲得改善。17血液系統(tǒng)疾病

缺鐵性貧血目前認(rèn)為與Hp感染關(guān)系最為肯定的是缺鐵性貧血。有作者對(duì)嚴(yán)重缺鐵性貧血的兒童患者，單純補(bǔ)充鐵劑治療效果欠佳。檢查發(fā)現(xiàn)Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療。Hp根除后患者的血紅蛋白均有不同程度的提高，貧血癥狀有所改善。而對(duì)于部分感染Hp的嚴(yán)重貧血患者單純進(jìn)行Hp根除治療而無(wú)需補(bǔ)充鐵劑，其效果好于單純補(bǔ)鐵治療。有統(tǒng)計(jì)表明大約18％的難治性貧血與Hp感染相關(guān)。

18特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）和過(guò)敏性紫癜有報(bào)道感染Hp的ITP患者根除治療后血小板水平增加到正常，并有部分患者血清血小板抗體消失；而無(wú)Hp感染及未成功根除患者隨訪期間上述兩項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯改變。有個(gè)案報(bào)道合并Hp感染的過(guò)敏性紫癜患者在根除Hp后癥狀消失，隨訪10月后又復(fù)發(fā)者，檢測(cè)Hp再次陽(yáng)性，成功根除后癥狀再次消失。當(dāng)然目前二者之間的關(guān)系尚未明確，Hp在發(fā)病中的作用機(jī)制也未闡明，但上述疾病患者如合并Hp感染進(jìn)行根除治療，對(duì)部分患者可能有效。

19慢性蕁麻疹Hp感染可能與多種皮膚病包括慢性蕁麻疹、表皮瘙癢、多形性紅斑等有關(guān)，根除Hp的治療可以改善皮膚病癥狀。有報(bào)道在慢性蕁麻疹患者中Hp感染率高于健康者。感染Hp的患者在成功根除細(xì)菌后大部分獲得臨床癥狀的緩解或消失，而無(wú)Hp感染或未獲得根除的患者癥狀無(wú)緩解。有學(xué)者認(rèn)為Hp慢性持續(xù)性感染可通過(guò)炎性介質(zhì)的作用，導(dǎo)致皮膚血管的通透性增加，形成蕁麻疹樣皮疹。而Hp感染是否會(huì)引起血清IgE水平增高尚須更多的研究證實(shí)。

20酒糟鼻有研究對(duì)290名皮膚科患者進(jìn)行酒糟鼻診斷并進(jìn)行Hp檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)酒糟鼻患者Hp感染率遠(yuǎn)高于非酒糟鼻患者。對(duì)感染的53名患者治療后51人獲得Hp根除，2-4周后51人癥狀消失，1人明顯改善，1人無(wú)變化；而未感染者無(wú)自發(fā)癥狀減輕。根除治療使酒糟鼻癥狀有了戲劇性的改善，另有許多的研究取得了類似的結(jié)果。

21兒童的發(fā)育生長(zhǎng)遲緩?fù)ǔＧ闆r下，Hp感染亦與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和生活環(huán)境、擁擠狀況有關(guān)，這些也可影響兒童發(fā)育。有研究報(bào)道在隨訪7歲兒童的4年時(shí)間里，感染Hp的兒童身高增長(zhǎng)程度明顯較少，在女孩中尤為明顯。Hp感染亦與女孩初潮較晚有關(guān)22有報(bào)道分別研究了Hp感染與肺結(jié)核、支氣管哮喘和肺癌的關(guān)系，但目前沒(méi)有一致意見及明確結(jié)論。

23其他消化系統(tǒng)疾病

消化道MALT淋巴瘤Hp與胃MALT淋巴瘤的關(guān)系已被公認(rèn)，有報(bào)道根除Hp后胃MALT淋巴瘤消退。最近有研究發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)Hp感染亦與某些胃外MALT淋巴瘤如唾液腺、小腸和直腸的MALT淋巴瘤有關(guān)，而且在根除Hp后，這些部位的腫瘤消散。

24從來(lái)未曾有一種致病菌象Hp這樣被發(fā)現(xiàn)與如此多的疾病相關(guān)，而根除治療的有效性更令人鼓舞。進(jìn)一步的研究必將推動(dòng)對(duì)Hp及胃腸外疾病致病機(jī)理和治療方式的深刻理解。

25五、Hp的檢測(cè)方法有兩大類第一類：侵入性的方法第二類：非侵入性的方法26第一類：侵入性方法

①

快速尿素酶試驗(yàn) ②

病理 ③

細(xì)菌培養(yǎng) ④

分子生物學(xué)27

①

血清學(xué)方法 ②

糞便抗原測(cè)定 ③

尿素呼氣試驗(yàn)

第二類：非侵入性方法28其中臨床常用方法的比較快速尿素酶試驗(yàn)糞便抗原檢測(cè)尿素呼氣試驗(yàn)29五、幾種Hp檢測(cè)方法的比較

（摘自2007年廬山Hp大會(huì)共識(shí)意見）方法敏感性（％）特異性（％）現(xiàn)癥感染細(xì)菌培養(yǎng)70-92100組織學(xué)檢查93-9995-99尿素呼氣試驗(yàn)

90-9989-99快速尿素酶試驗(yàn)

75-9870-98糞便抗原檢測(cè)

89-9687-94曾經(jīng)感染血清Hp抗體88-9986-9930

檢測(cè)HP的方法的比較

1、內(nèi)窺鏡組織學(xué)活檢：準(zhǔn)確但屬有創(chuàng)性，一般人尤其是兒童難易接受，可能存在取樣誤差。

2、血清抗HP抗體測(cè)定：簡(jiǎn)單、方便，但HP抗體的上升及下降存在時(shí)效性，假陰性和假陽(yáng)性率較高，不能用于療效判斷。

3、13C,14C-尿素呼氣試驗(yàn)：準(zhǔn)確、方便、快速、無(wú)創(chuàng)。

31六、幽門螺桿菌治療三聯(lián)或四聯(lián)1~2周 質(zhì)子抑制劑/鉍劑選1種 抗生素選2種奧美拉唑(20mg,bid) 甲硝唑(0.4g,bid)

②潘妥拉唑(40mg,bid) 阿莫西林(1.0g,bid)蘭索拉唑(30mg,bid) 克拉霉素(0.5g,bid)

②雷貝拉唑(10mg,bid)① 呋喃唑酮(0.1g,bid)枸緣酸鉍鉀(240mg,bid) 左氧氟沙星(0.5g,qd)

③雷貝啦唑(20mg,qd)+呋喃唑酮(0.2g,qd)+左氧氟沙星(0.5g,qd)，治療10天；

32H.pylori根除治療方案

一線治療PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+C(0.5g)+A(1.0g)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量+C(0.5g)+M(0.4g)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量))+C(0.5g)+A(1.0g)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+C(0.5g)+M(0.4g)

首次將四聯(lián)療法列入一線治療方案33為提高H.pylori根除率，避免繼發(fā)耐藥，可將四聯(lián)療法作為一線治療方案呋喃唑酮、四環(huán)素和喹諾酮類（如左氧氟沙星和莫西沙星）可作為初次治療方案的選擇各方案均為1日2次，療程7d或10d，對(duì)于耐藥嚴(yán)重地區(qū)，可以考慮適當(dāng)延長(zhǎng)到14d，但不要超過(guò)14d

H.pylori根除治療方案

一線治療34補(bǔ)救治療各方案均為1日2次（除表中個(gè)別標(biāo)明者），療程7d或10d，對(duì)于耐藥嚴(yán)重的地區(qū)，可考慮延長(zhǎng)療程至14d以增加H.pylori根除率，但不要超過(guò)14d

35第二部分

碳[13C\14C]尿素呼氣試驗(yàn)的藥理36一、碳[14C]尿素呼氣試驗(yàn)的藥理

14c13c37二、碳[14C]尿素呼氣試驗(yàn)（使用液閃儀檢測(cè)）

-國(guó)際公認(rèn)的Hp檢測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)特異性------91.8%準(zhǔn)確性------94.6%

敏感性------96.5%Ⅱ期臨床參加者：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院北京醫(yī)院北京同仁醫(yī)院廣州中山醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院38三、操作步驟

試者應(yīng)清晨空腹或餐后2小時(shí)接受測(cè)試。囑受試者以約20ml涼開水送服14C-尿素膠囊一粒，靜坐20分鐘。向?qū)Ｓ玫募瘹馄看禋?，插放入機(jī)器測(cè)量，儀器自動(dòng)給出檢測(cè)結(jié)果。39臨床醫(yī)生在接受液閃法HP測(cè)試40臨床醫(yī)生在接受卡式HP測(cè)試41五、碳[14C]尿素呼氣試驗(yàn)注意事項(xiàng)孕婦、哺乳期婦女不推薦做此試驗(yàn)!兒童學(xué)齡可以做此試驗(yàn)!42六、碳13C[14C]尿素呼氣試驗(yàn)的適應(yīng)癥消化不良初診者復(fù)診者拒絕做胃鏡者不能耐受胃鏡檢查的高危人群胃鏡檢查者同時(shí)檢測(cè)HP的患者健康體檢人群43八、碳[14C]尿素呼氣試驗(yàn)

安全性一次檢查劑量不及一天自然本底照射劑量14C-尿素不被人體所利用美國(guó)藥品與食品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)碳[14C]尿素呼氣試驗(yàn)可用于兒童美國(guó)核條例專業(yè)委員會(huì)（NRC）于1998年1月2日宣布碳[14C]尿素呼氣試驗(yàn)（14C-UBT）免予放射藥品管理中國(guó)國(guó)家環(huán)?？偩?002年5月20日批準(zhǔn)碳[14C]尿素呼氣試驗(yàn)（14C-UBT）放射性豁免管理440.75微居14C-尿素膠囊其輻射劑量?jī)H相當(dāng)于胸透照射劑量的1/7或者1/500次鋇餐或者暴露于自然環(huán)境中24小時(shí)

45尿素呼氣試驗(yàn)

–

14C尿素呼氣試驗(yàn)安全性14C是天然產(chǎn)生和存在的同位素（12C、13C和14C）只要有碳元素的地方就有14C存在，正常成年人體內(nèi)約含18kg碳，其中14C約30000dpm尿素形態(tài)的14C在體內(nèi)能迅速排出體外，尿素從體內(nèi)各部分排至膀胱的生物半衰期約為6小時(shí)

14C是純?chǔ)潞怂兀?.3毫米厚度即可阻擋其射線，一張紙即能將14C的射線完全阻擋H.pylori檢測(cè)儀中測(cè)到的CPM計(jì)數(shù)，是14C的β射線被樣品瓶中閃爍液完全阻擋后，β射線能量轉(zhuǎn)化成的光子計(jì)數(shù)，而非電離輻射。46二.

14C知識(shí)及天然輻射水平

14C的應(yīng)用主要有兩個(gè)方面：一是在考古學(xué)中測(cè)定生物死亡年代，即放射性測(cè)年法；二是以14C標(biāo)記化合物為示蹤劑，探索化學(xué)和生命科學(xué)中的微觀運(yùn)動(dòng)。由于碳是構(gòu)成有機(jī)物三大重要元素之一，所以14C標(biāo)記化合物產(chǎn)品應(yīng)用范圍廣。至80年代，國(guó)際上以商品形式出售的14C標(biāo)記化合物，包括了氨基酸、多肽、蛋白質(zhì)、糖類、核酸類、類脂類、類固醇類及醫(yī)學(xué)研究用的神經(jīng)藥物、受體、維生素和其他藥物等，品種已達(dá)近千種，約占所有放射性標(biāo)記化合物的一半。

4748國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局辦公廳深圳市中核海得威生物科技有限公司：你公司《關(guān)于C-14尿素膠囊使用的放射性豁免管理申請(qǐng)》收悉。我局已于2002年4月16日在北京召開專家審查會(huì)，并于5月11日赴深圳進(jìn)行生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)檢查，完成了對(duì)上述申請(qǐng)的技術(shù)審查。鑒于含有0.75微居的C-14尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內(nèi)診斷，對(duì)環(huán)境、患者和醫(yī)生，其輻射影響都是非常小的，從輻射防護(hù)的角度判斷都是安全的；在診斷過(guò)程中產(chǎn)生的廢物可作為普通廢物處理。因此，含有0.75微居的C-14尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內(nèi)診斷，無(wú)須采取任何輻射防護(hù)措施。我局決定批準(zhǔn)你公司關(guān)于0.75微居的C-14尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內(nèi)診斷的放射性豁免管理的申請(qǐng)。本批準(zhǔn)不適用于C-14尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內(nèi)診斷之外的任何其他用途。特此復(fù)函。

二00二年五月十七日主題詞：環(huán)保放射性藥品批準(zhǔn)函

抄送：國(guó)家藥品監(jiān)督管理局辦公廳，廣東省環(huán)境保護(hù)局國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局辦公廳2002年5月20日印發(fā)關(guān)于批準(zhǔn)C-14尿素呼膠囊用于幽門螺桿菌感染體內(nèi)診斷放射性豁免管理申請(qǐng)的函環(huán)辦函［2002］143號(hào)國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局辦公廳49

“任何一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生都可以在其辦公室內(nèi)對(duì)病人進(jìn)行14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查。”美國(guó)核條例委員會(huì)（AmericanNuclearRegulationCommission）于1997年12月2日批