自身免疫性胃炎護理查房記錄一、疾病介紹自身免疫性胃炎是一種由自身免疫機制介導(dǎo)的慢性萎縮性胃炎，主要累及胃體部。其發(fā)病機制是機體產(chǎn)生針對胃壁細(xì)胞或內(nèi)因子的自身抗體，導(dǎo)致胃壁細(xì)胞破壞、胃酸分泌減少乃至缺乏，內(nèi)因子缺乏還會影響維生素B??的吸收，進而可能引發(fā)惡性貧血等并發(fā)癥。該疾病起病隱匿，病程較長，患者常表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、食欲減退、乏力等癥狀，若不及時干預(yù)，可能會對患者的生活質(zhì)量造成較大影響。二、病史簡介患者張某，女性，52歲，因“反復(fù)上腹部隱痛伴乏力3月余”入院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，進食后略有緩解，同時伴有全身乏力，活動后癥狀加重，偶有食欲減退?；颊咴孕蟹谩拔杆帯保ň唧w不詳），癥狀未得到明顯改善。入院前1周，患者乏力癥狀加重，遂來我院就診。門診血常規(guī)檢查顯示：血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，平均紅細(xì)胞體積118fl，平均血紅蛋白量35pg，提示大細(xì)胞性貧血。血清胃壁細(xì)胞抗體陽性，內(nèi)因子抗體陽性。胃鏡檢查示：胃體黏膜明顯萎縮，皺襞變平，黏膜下血管透見。病理活檢提示：胃體黏膜固有腺體減少，伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族中無類似疾病患者。三、護理評估癥狀評估：患者目前仍有上腹部隱痛，疼痛評分3分（數(shù)字評分法，0-10分），進食后腹脹明顯，食欲較差，每日進食量約為正常飲食的1/2。全身乏力，生活自理能力評分80分，可獨立完成部分日常活動，但活動耐力下降，步行50米即感疲勞。營養(yǎng)狀況評估：身高160cm，體重50kg，體重指數(shù)19.5kg/m2。血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍（35-50g/L）。維生素B??水平100pg/ml，明顯低于正常（133-675pg/ml）。心理狀態(tài)評估：患者因疾病困擾，擔(dān)心病情進展及治療效果，出現(xiàn)焦慮情緒，漢密爾頓焦慮量表評分12分，存在輕度焦慮。用藥及治療依從性評估：患者入院后遵醫(yī)囑接受維生素B??肌肉注射（每周2次）及對癥支持治療，目前用藥依從性良好，能夠按時按量用藥。實驗室及輔助檢查評估：復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白90g/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.3×1012/L，平均紅細(xì)胞體積115fl，平均血紅蛋白量34pg，貧血癥狀較入院時略有改善。四、護理問題慢性疼痛：與胃黏膜炎癥刺激有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、維生素B??吸收障礙有關(guān)。活動無耐力：與貧血導(dǎo)致機體缺氧有關(guān)。焦慮：與對疾病預(yù)后不確定有關(guān)。知識缺乏：缺乏關(guān)于自身免疫性胃炎的病因、治療及護理知識。五、護理措施疼痛護理：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，做好疼痛記錄。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如半坐臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，減少不良刺激，幫助患者放松心情，減輕疼痛感受。營養(yǎng)支持護理：制定個性化飲食計劃，指導(dǎo)患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。避免進食辛辣、刺激、生冷、油膩的食物，少量多餐，每日5-6餐，以增加進食量。監(jiān)測患者體重變化，每周測量體重1次，觀察營養(yǎng)狀況改善情況。遵醫(yī)囑補充維生素B??，嚴(yán)格按照注射時間和劑量執(zhí)行，注射后觀察患者有無不良反應(yīng)。定期復(fù)查血清白蛋白、維生素B??等指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果。活動與休息護理：根據(jù)患者的活動耐力情況，制定合理的活動計劃，指導(dǎo)患者循序漸進地進行活動，如在床上進行肢體活動、床邊站立、室內(nèi)步行等，逐漸增加活動量和活動時間。保證患者充足的休息和睡眠，每天睡眠時間不少于8小時，創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境。活動過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、心慌、乏力等癥狀，立即停止活動，臥床休息。心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者講解自身免疫性胃炎的相關(guān)知識，包括疾病的病因、治療方法、預(yù)后等，讓患者對疾病有正確的認(rèn)識，減輕其思想顧慮。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。必要時可請心理醫(yī)生進行專業(yè)的心理疏導(dǎo)。健康教育：向患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識，包括誘發(fā)因素、常見癥狀、并發(fā)癥等，提高其對疾病的認(rèn)識和自我監(jiān)測能力。指導(dǎo)患者正確用藥，告知藥物的作用、用法、劑量及注意事項，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后定期復(fù)查血常規(guī)、血清維生素B??、胃鏡等檢查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持規(guī)律的作息時間，避免過度勞累和精神緊張，戒煙限酒。六、總結(jié)與醫(yī)囑總結(jié)患者張某因自身免疫性胃炎入院，入院時存在上腹部隱痛、乏力、貧血等癥狀，經(jīng)過一段時間的治療和護理，目前腹痛癥狀有所緩解，貧血狀況略有改善，營養(yǎng)狀況和活動耐力也在逐步恢復(fù)，患者的焦慮情緒得到一定程度的緩解，對疾病的認(rèn)知有所提高，用藥依從性良好。但仍需繼續(xù)加強護理，促進患者進一步康復(fù)。醫(yī)囑飲食：繼續(xù)遵循高蛋白、高維生素、易消化、少量多餐的飲食原則，避免刺激性食物。用藥：出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑肌肉注射維生素B??（每周1次），1個月后復(fù)查血清維生素B??水平，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量和頻率?；顒优c休息：保持規(guī)律的作息，適當(dāng)進行戶外活動