機(jī)械通氣患者

人工氣道的護(hù)理

1機(jī)械通氣的概論★定義：在患者自身通氣或氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用機(jī)械使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的一種技術(shù)方法?！镞m用范圍：心肺復(fù)蘇，呼吸衰竭，康復(fù)治療，預(yù)防性機(jī)械通氣。2人工氣道的概念人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入氣管或經(jīng)氣管切開(kāi)所建立的氣體通道，以輔助患者通氣或進(jìn)行肺部疾病的治療。3建立人工氣道的方法氣管插管法：經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開(kāi)法4氣管插管技術(shù)56人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

（一）確保在位

氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2-3cm，相當(dāng)于第3~第4后肋水平。

1.成人氣管插管尖端距門齒約22±2cm;2.小兒：（12+年齡÷2）cm。7氣管插管的位置8確認(rèn)氣管插管位置9

人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

（二）妥善固定膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法1011人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)（三）保持通暢：吸痰

?

吸痰的并發(fā)癥：低氧血癥；心率紊亂；肺不張；氣道損傷；感染；出血；疼痛；氣管導(dǎo)管移位或堵塞?

吸痰的原則：按需吸痰

12吸痰的臨床指征

?咳嗽或呼吸窘迫時(shí)

?插管口溢出痰液或痰鳴時(shí)

?翻身體位變化前后時(shí)

?主動(dòng)示意要求吸痰時(shí)

?煩躁不安，呼吸、心率加快時(shí)

?血氧飽和度下降，肺部聽(tīng)診有痰鳴音時(shí)

?呼吸機(jī)吸氣峰壓增加時(shí)

?痰液稀薄，痰量增加時(shí)

1314吸痰的注意事項(xiàng)★嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸不同部位的痰液更換吸痰管★吸痰前后充分給氧★選擇適宜的吸引負(fù)壓（13.3~20.2kpa)★選擇合適的吸痰管?過(guò)軟：易被負(fù)壓吸扁而影響吸引?過(guò)硬：易損傷氣管粘膜?過(guò)粗：易使肺泡塌陷而影響通氣?過(guò)細(xì)：易造成吸痰不暢15吸痰的注意事項(xiàng)

★掌握“輕、快、轉(zhuǎn)、散”的原則★密切觀察患者的面色、生命體征的變化★選擇適宜的吸痰方式?開(kāi)放式氣管內(nèi)吸痰?密閉式吸痰?聲門下吸痰?清除氣囊上滯留物161718清除氣囊上滯留物操作步驟：需由兩人共同完成★充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)的分泌物★在患者開(kāi)始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊內(nèi)的氣，并在患者呼氣時(shí)迅速充氣囊★再次吸引口、鼻腔內(nèi)分泌物。如此反復(fù)操作2~3次，直至完全清除氣囊上的分泌物為止19清除氣囊上的滯留物作用原理：患者開(kāi)始吸氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使肺充分膨脹的同時(shí)放氣囊，氣囊上分泌物流向氣道內(nèi)的同時(shí)，患者呼氣，借助于胸廓的彈性回縮，產(chǎn)生較大且快的呼氣流速，將流下的分泌物沖到氣囊上，此時(shí)，迅速充氣囊，阻止氣囊上分泌物流入氣道內(nèi)，再經(jīng)口、鼻腔吸出。監(jiān)護(hù)要點(diǎn)20吸痰效果評(píng)價(jià)

★呼吸音改善★峰值吸氣壓降低★呼吸道阻力降低★潮氣量增加★血氧飽和度、呼吸、心率改善

21人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

（四）防止漏氣★呼吸機(jī)管道系統(tǒng)★氣管導(dǎo)管套囊：卡弗（cuff）22卡弗(cuff)★目的：保證所有氣體進(jìn)入肺部，固定插管、減少誤吸的發(fā)生

★推薦：氣管套囊壓力一般為25~30cmH2O,

應(yīng)用專用的套囊測(cè)壓計(jì)測(cè)量。臨床上常采用最小漏氣技術(shù)和最小閉合技術(shù)23最小漏氣技術(shù)★方法：一人將聽(tīng)診器置于病人氣管處，另一人用注射器向氣囊內(nèi)緩慢注氣，直到聽(tīng)不到漏氣為止。然后從0.1ml開(kāi)始抽氣。同時(shí)觀察病人的通氣量，直到在吸氣高峰聽(tīng)到有少量氣體漏出而病人的通氣量無(wú)明顯改變

★優(yōu)點(diǎn)：可預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷★缺點(diǎn)：由于少量漏氣，進(jìn)食時(shí)易發(fā)生誤吸；增加肺內(nèi)感染機(jī)會(huì)；對(duì)潮氣量有一定影響24最小閉合技術(shù)★方法：一人將聽(tīng)診器置于病人氣管處，向氣囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體時(shí)，又可聽(tīng)到少量漏氣聲，再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止★優(yōu)點(diǎn)：不易發(fā)生誤吸；不影響潮氣量★缺點(diǎn)：比最小漏氣技術(shù)易發(fā)生氣道損傷25目前認(rèn)為氣囊放氣是不必要的★氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣15min就不可能恢復(fù)局部血流★對(duì)于MV條件較高的危重病人，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足。因此，危重病人往往不能耐受氣囊放氣★定時(shí)氣囊放氣充氣，忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過(guò)度或壓力過(guò)高26人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

（五）合適的體位

如果病情允許，抬高床頭30~45°（包括外出轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)），減少誤吸，可顯著降低VAP的發(fā)生27人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

（六）口腔護(hù)理

★當(dāng)吸氣時(shí)牙菌斑和口咽部的細(xì)菌易移植到下呼吸道，引起VAP★日常觀察和評(píng)估口腔情況★口腔擦洗★必要時(shí)沖洗口腔：用空針注入沖洗，然后吸引28人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

（七）氣道濕化

★蒸汽加溫加濕★霧化吸入器給藥★濕熱交換器（人工鼻,溫度：29~32℃）★恒溫濕化器（溫度32~37℃，相對(duì)濕度95％±）★氣管內(nèi)滴入濕化液（不推薦）29加熱濕化器30人工鼻工作原理干冷氣體(至病人回路端)冷卻、凝結(jié)溫濕氣體(來(lái)自病人)吸入相干冷空氣(來(lái)自病人回路)加熱、濕化溫濕氣體(至病人)呼出相呼吸機(jī)病人31人工鼻與過(guò)濾器（Filter）的區(qū)別過(guò)濾器：僅有過(guò)濾功能，無(wú)保溫保濕功能人工鼻：保溫保濕，部分有過(guò)濾功能3233關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水循證證據(jù)表明：★無(wú)確切證據(jù)顯示吸痰前氣道內(nèi)滴入生理鹽水可增加人工氣道的排痰量★確保病人足夠的機(jī)體水分是促進(jìn)病人氣道分泌物排除的一種方法★反復(fù)吸痰可導(dǎo)致成倍的細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，引起呼吸道細(xì)菌定植和醫(yī)院獲得性肺炎，尤其是吸引操作中常規(guī)滴入生理鹽水34關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水國(guó)內(nèi)外研究證明：★導(dǎo)致SpO2下降，舒張壓升高，刺激性嗆咳，VAP發(fā)生率升高等★生理鹽水不能和分泌物混合★生理鹽水對(duì)稀釋或溶解分泌物是無(wú)效的★易引起病人嗆咳，甚至使痰液轉(zhuǎn)移至肺部35關(guān)于氣道內(nèi)滴入生理鹽水生理鹽水僅僅應(yīng)用在：★引出咳嗽反射（針對(duì)有咳嗽反射的病人)★可疑的氣管堵塞★吸痰后沖洗管道，減少細(xì)菌定植，降低感染36濕化效果的判斷★濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢★濕化不足：分泌物粘稠，有結(jié)痂或粘液塊咯出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺重★濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳出頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重37人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

（八）心理護(hù)理

通過(guò)手勢(shì)、紙筆、圖片等方式與患者交流，了解患者的需要3839人工氣道建立后的護(hù)理要點(diǎn)

（九）防止計(jì)劃外拔管

★躁動(dòng)、不合作病人，適當(dāng)約束，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛★對(duì)于高危病人，一定要有專人床旁守護(hù)40

管道管理重在細(xì)節(jié)，需要醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格