社區(qū)基孔肯雅熱病例排查登記表為了加強(qiáng)社區(qū)對基孔肯雅熱疫情的早期識別與防控，規(guī)范病例排查流程，提升疫情應(yīng)對能力，特制定本登記表模板。該表格適用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會、網(wǎng)格員等基層防控單位開展入戶排查、健康監(jiān)測和信息登記工作。一、基本信息項(xiàng)目內(nèi)容排查日期年/月/日排查人員姓名：__________職務(wù)：__________聯(lián)系方式：__________所屬社區(qū)__________街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)__________社區(qū)/村家庭地址__________街道__________號__________單元__________室戶主姓名__________家庭成員人數(shù)__________人二、家庭成員健康狀況排查（請逐人填寫）姓名性別年齡聯(lián)系方式是否近期發(fā)熱（38℃以上）是否有關(guān)節(jié)疼痛是否有皮疹是否近期有外出旅行史（請注明地區(qū)）是否接觸過疑似/確診基孔肯雅熱病例是否已就醫(yī)備注三、重點(diǎn)人員登記（如有疑似癥狀者請?zhí)顚懀┬彰詣e年齡癥狀描述（發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹等）首次出現(xiàn)癥狀時(shí)間是否已就診就診醫(yī)院是否采樣檢測檢測結(jié)果當(dāng)前處置措施（居家隔離/轉(zhuǎn)診等）備注四、家庭環(huán)境排查情況檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果（是/否/無）整改建議是否存在積水容器（如花盆托盤、水桶、廢舊輪胎等）是否存在水培植物積水是否存在陽臺、庭院積水是否存在垃圾堆放或雜物堆積居民是否使用蚊帳、驅(qū)蚊產(chǎn)品是否有破損紗窗或未裝紗窗五、防控宣傳與健康教育宣傳內(nèi)容宣傳方式宣傳對象效果評估基孔肯雅熱癥狀識別口頭講解/發(fā)放資料/微信群通知居民__________（好/一般/未接受）防蚊措施（穿長袖、噴驅(qū)蚊劑、使用蚊帳）口頭講解/發(fā)放資料/微信群通知居民__________（好/一般/未接受）清理積水、消除蚊蟲孳生地口頭講解/發(fā)放資料/微信群通知居民__________（好/一般/未接受）六、后續(xù)跟進(jìn)安排下次隨訪時(shí)間跟進(jìn)人員備注年/月/日__________七、簽字確認(rèn)填表人簽字審核人簽字居民簽字______________________________說明：本表由社區(qū)工作人員入戶排查時(shí)填寫，每戶一表，歸檔備查。對排查中發(fā)現(xiàn)的疑似病例應(yīng)立即報(bào)告社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并協(xié)助轉(zhuǎn)診至發(fā)熱門診進(jìn)一步診治。