斷絕醫(yī)患關(guān)系協(xié)議書范本一、協(xié)議概述

本協(xié)議旨在明確醫(yī)患雙方在斷絕醫(yī)患關(guān)系時的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，保障雙方合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序。本協(xié)議適用于醫(yī)患雙方因故斷絕醫(yī)患關(guān)系的情況，包括但不限于以下原因：患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意、患者要求更換醫(yī)生、醫(yī)生因個人原因無法繼續(xù)為患者提供服務(wù)等。

二、協(xié)議內(nèi)容

1.斷絕醫(yī)患關(guān)系的原因

醫(yī)患雙方應(yīng)明確斷絕醫(yī)患關(guān)系的原因，并在協(xié)議中予以說明。如患者對醫(yī)療服務(wù)不滿意，應(yīng)詳細列出不滿意的具體事項；如患者要求更換醫(yī)生，應(yīng)說明更換的原因；如醫(yī)生因個人原因無法繼續(xù)為患者提供服務(wù)，應(yīng)說明具體原因。

2.患者權(quán)益保障

（1）患者有權(quán)了解斷絕醫(yī)患關(guān)系的原因和依據(jù)。

（2）患者有權(quán)在斷絕醫(yī)患關(guān)系后，繼續(xù)享受已繳納的醫(yī)療費用。

（3）患者有權(quán)在斷絕醫(yī)患關(guān)系后，要求醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明和病歷資料。

3.醫(yī)生權(quán)益保障

（1）醫(yī)生有權(quán)在患者要求更換醫(yī)生或因個人原因無法繼續(xù)為患者提供服務(wù)時，斷絕醫(yī)患關(guān)系。

（2）醫(yī)生有權(quán)在斷絕醫(yī)患關(guān)系后，要求醫(yī)療機構(gòu)支付已完成的醫(yī)療服務(wù)費用。

4.協(xié)議解除

（1）本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。

（2）如醫(yī)患雙方在協(xié)議有效期內(nèi)達成一致意見，可提前解除本協(xié)議。

（3）如一方違反本協(xié)議，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并追究其法律責(zé)任。

5.爭議解決

（1）醫(yī)患雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)本著平等、自愿、公平、誠信的原則，協(xié)商解決。

（2）如協(xié)商不成，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

三、協(xié)議簽署

1.本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。

3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。

甲方（患者）：

姓名：____________________

性別：____________________

年齡：____________________

聯(lián)系方式：__________________

住址：____________________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：

名稱：____________________

地址：____________________

法定代表人：__________________

聯(lián)系方式：__________________

簽訂日期：__________________

甲方代表（簽字）：____________

乙方代表（簽字）：____________

附：診斷證明、病歷資料等

四、協(xié)議解除后的責(zé)任與義務(wù)

1.醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議解除后，應(yīng)當(dāng)及時退還患者已預(yù)交但未使用的醫(yī)療費用，并按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定，處理患者的病歷資料。

2.患者在協(xié)議解除后，應(yīng)按照原約定繼續(xù)履行醫(yī)療費用支付義務(wù)，除非雙方另有約定或法律規(guī)定。

3.雙方在協(xié)議解除后，不得就原有醫(yī)療行為產(chǎn)生的新問題或新糾紛承擔(dān)責(zé)任。

五、保密條款

1.醫(yī)患雙方對本協(xié)議內(nèi)容負有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露。

2.醫(yī)療機構(gòu)在處理患者病歷資料時，應(yīng)嚴格遵循保密原則，確?；颊唠[私不受侵犯。

六、法律適用與爭議解決

1.本協(xié)議適用中華人民共和國法律。

2.醫(yī)患雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

七、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

八、附件

1.病歷資料

2.診斷證明

3.相關(guān)醫(yī)療費用清單

九、協(xié)議簽署

甲方（患者）：

姓名：____________________

性別：____________________

年齡：____________________

聯(lián)系方式：__________________

住址：____________________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：

名稱：____________________

地址：____________________

法定代表人：__________________

聯(lián)系方式：__________________

甲方代表（簽字）：____________

乙方代表（簽字）：____________

簽訂日期：__________________

【注】

1.本協(xié)議范本僅供參考，具體內(nèi)容需根據(jù)實際情況調(diào)整。

2.醫(yī)患雙方在簽署本協(xié)議前，應(yīng)仔細閱讀協(xié)議內(nèi)容，確保雙方權(quán)益得到充分保障。

3.如有疑問或需要咨詢，請及時與醫(yī)療機構(gòu)或?qū)I(yè)法律人士聯(lián)系。

十、協(xié)議變更與終止

1.協(xié)議變更：在協(xié)議有效期內(nèi)，如因不可抗力或其他合理原因?qū)е聟f(xié)議內(nèi)容需要變更，雙方應(yīng)書面協(xié)商一致，簽訂變更協(xié)議，變更后的協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.協(xié)議終止：以下情況下，本協(xié)議可終止：

a.協(xié)議約定的終止事由發(fā)生；

b.雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議；

c.因一方違約，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求賠償損失。

十一、通知與送達

1.除非另有約定，雙方之間的通知應(yīng)以書面形式進行，并送達至對方指定的地址。

2.通知自送達之日起或自郵寄之日起（以郵戳為準）視為送達。

十二、協(xié)議附件

本協(xié)議附件包括但不限于以下內(nèi)容：

1.患者病歷摘要

2.醫(yī)療費用明細

3.醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)項目及收費標(biāo)準

4.雙方協(xié)商一致的補充協(xié)議

十三、協(xié)議生效與備案

1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

2.本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)將協(xié)議副本報送相關(guān)部門備案。

十四、未盡事宜

本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。協(xié)商不成時，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

十五、協(xié)議簽署

甲方（患者）：

姓名：____________________

性別：____________________

年齡：____________________

聯(lián)系方式：__________________

住址：____________________

甲方代表（簽字）：____________

乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：

名稱：____________________

地址：____________________

法定代表人：__________________

聯(lián)系方式：__________________

乙方代表（簽字）：____________

十六、日期

本協(xié)議簽署日期：__________________

【注】

1.甲方和乙方應(yīng)在協(xié)議簽署時，確保所有信息真實、準確，并有權(quán)對協(xié)議內(nèi)容進行修改。

2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

十七、解釋權(quán)

本協(xié)議的解釋權(quán)歸醫(yī)療機構(gòu)所有。如雙方對協(xié)議內(nèi)容有不同理解，應(yīng)以醫(yī)療機構(gòu)的解釋為準。

十八、協(xié)議的附件和補充

1.本協(xié)議的附件是本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

2.如有補充協(xié)議，補充協(xié)議應(yīng)與本協(xié)議具有同等法律效力，并構(gòu)成本協(xié)議的一部分。

十九、終止后的責(zé)任

1.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即停止履行協(xié)議項下的權(quán)利和義務(wù)。

2.雙方應(yīng)各自承擔(dān)因協(xié)議終止而產(chǎn)生的后果，包括但不限于已發(fā)生的費用、損失或損害賠償。

二十、不可抗力

1.如因自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為、社會動亂等不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或履行困難，雙方均有權(quán)解除本協(xié)議，并互不承擔(dān)責(zé)任。

2.不可抗力事件發(fā)生后，雙方應(yīng)及時通知對方，并提供相關(guān)證明。

二十一、協(xié)議的放棄

任何一方放棄本協(xié)議項下的權(quán)利，不視為放棄將來類似權(quán)利，除非該放棄以書面形式明確表示。

二十二、協(xié)議的轉(zhuǎn)讓

1.未經(jīng)另一方書面同意，任何一方不得將本協(xié)議項下的權(quán)利或義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方。

2.如一方同意轉(zhuǎn)讓，轉(zhuǎn)讓方應(yīng)通知另一方，并確保受讓方履行本協(xié)議項下的所有義務(wù)。

二十三、協(xié)議的執(zhí)行

本協(xié)議的執(zhí)行應(yīng)遵循誠實信用原則，雙方應(yīng)相互配合，確保本協(xié)議的全面、正確執(zhí)行。

二十四、協(xié)議的審查

本協(xié)議在簽署前應(yīng)由雙方的法律顧問或相關(guān)部門進行審查，以確保協(xié)議內(nèi)容符合法律法規(guī)的要求。

二十五、協(xié)議的存檔

本協(xié)議簽署后，雙方應(yīng)將協(xié)議原件存檔，以備日后查詢。

二十六、最后條款

本協(xié)議是雙方之間關(guān)于斷絕醫(yī)患關(guān)系的完整協(xié)議，取代了之前所有關(guān)于同一主題的口頭或書面協(xié)議。

【注】

1.本協(xié)議范本僅供參考，具體條款可根據(jù)實際情況進行調(diào)整。

2.在簽署本協(xié)議前，建議雙方咨詢專業(yè)法律人士，以確保自身權(quán)益得到充分保障。

二十七、協(xié)議的終止條件

1.協(xié)議終止條件：以下情況發(fā)生時，本協(xié)議自動終止：

a.雙方書面同意終止本協(xié)議；

b.一方違約，且違約方未能在規(guī)定期限內(nèi)糾正違約行為；

c.由于不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行；

d.法律法規(guī)或政策變動導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行。

2.終止通知：任何一方要求終止本協(xié)議，應(yīng)提前書面通知對方，并說明終止原因。

二十八、協(xié)議的更新

1.本協(xié)議的任何更新或修改都應(yīng)以書面形式進行，并由雙方簽字確認。

2.更新后的協(xié)議將自動取代原有的協(xié)議，除非另有約定。

二十九、協(xié)議的附件

1.本協(xié)議的附件是本協(xié)議不可分割的一部分，包括但不限于：

a.診斷證明；

b.治療方案；

c.醫(yī)療費用明細；

d.雙方協(xié)商一致的補充協(xié)議。

三十、協(xié)議的終止后的權(quán)利和義務(wù)

1.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即停止履行協(xié)議項下的權(quán)利和義務(wù)。

2.雙方應(yīng)各自承擔(dān)因協(xié)議終止而產(chǎn)生的后果，包括但不限于已發(fā)生的費用、損失或損害賠償。

三十一、協(xié)議的解除

1.本協(xié)議在以下情況下可以解除：

a.雙方協(xié)商一致解除；

b.因一方違約，另一方解除協(xié)議；

c.由于不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行。

2.解除協(xié)議應(yīng)以書面形式進行，并通知對方。

三十二、協(xié)議的爭議解決

1.在本協(xié)議執(zhí)行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。

2.若協(xié)商不成，任何一方均可將爭議提交至有管轄權(quán)的人民法院訴訟解決。

三十三、協(xié)議的簽署

1.本協(xié)議應(yīng)由雙方授權(quán)代表簽署，代表簽署時須有授權(quán)證明。

2.簽署后的協(xié)議應(yīng)一式兩份，雙方各執(zhí)一份。

三十四、協(xié)議的生效

1.本協(xié)議自雙方簽署之日起生效。

2.本協(xié)議的生效不以任何一方支付費用或履行其他義務(wù)為條件。

三十五、協(xié)議的存續(xù)

本協(xié)議在履行完畢或終止后，其條款的存續(xù)性不影響雙方在其他法律關(guān)系中的權(quán)利和義務(wù)。

三十六、協(xié)議的放棄

1.任何一方對本協(xié)議項下的權(quán)利的放棄，不得視為對本協(xié)議其他權(quán)利的放棄。

2.任何一方對本協(xié)議項下的義務(wù)的放棄，不得視為對本協(xié)議其他義務(wù)的放棄。

三十七、協(xié)議的完整性

本協(xié)議構(gòu)成醫(yī)患雙方就斷絕醫(yī)患關(guān)系事宜的完整協(xié)議，取代了之前所有口頭或書面協(xié)議。

三十八、協(xié)議的附加條款

本協(xié)議的附加條款應(yīng)在協(xié)議正文中明確列出，并與協(xié)議正文具有同等法律效力。

三十九、協(xié)議的告知

1.本協(xié)議簽署前，雙方應(yīng)確保已充分了解協(xié)議內(nèi)容，并有權(quán)要求對方解釋協(xié)議條款。

2.雙方應(yīng)在簽署本協(xié)議前，確保所有信息真實、準確。

四十、協(xié)議的終止和解除

1.本協(xié)議的終止和解除應(yīng)以書面形式進行，并通知對方。

2.本協(xié)議的終止和解除不影響雙方在其他法律關(guān)系中的權(quán)利和義務(wù)。

四十一、協(xié)議的簽署日期

本協(xié)議的簽署日期為____年____月____日。

四十二、協(xié)議的執(zhí)行

本協(xié)議的執(zhí)行應(yīng)遵循誠實信用原則，雙方應(yīng)相互配合，確保本協(xié)議的全面、正確執(zhí)行。

四十三、協(xié)議的存檔

本協(xié)議簽署后，雙方應(yīng)將協(xié)議原件存檔，以備日后查詢。

四十四、協(xié)議的終止和解除通知

1.雙方應(yīng)在協(xié)議終止或解除后的合理時間內(nèi)，向?qū)Ψ桨l(fā)出書面通知。

2.通知應(yīng)包括終止或解除的原因和具體日期。

四十五、協(xié)議的終止和解除后的費用

1.協(xié)議終止或解除后，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定結(jié)算剩余費用。

2.如有未結(jié)算費用，雙方應(yīng)按照協(xié)議約定或法律要求進行結(jié)算。

四十六、協(xié)議的終止和解除后的責(zé)任

1.協(xié)議終止或解除后，雙方應(yīng)各自承擔(dān)因協(xié)議終止或解除而產(chǎn)生的責(zé)任。

2.雙方應(yīng)按照協(xié)議約定或法律要求，對已發(fā)生的事件承擔(dān)責(zé)任。

四十七、協(xié)議的終止和解除后的權(quán)利

1.協(xié)議終止或解除后，雙方應(yīng)各自保留因協(xié)議而產(chǎn)生的權(quán)利。

2.雙方應(yīng)按照協(xié)議約定或法律要求，行使各自的權(quán)