XXXX醫(yī)院姓名：性別：男年齡：33歲病區(qū)：外科住院號(hào)：1601735第第頁項(xiàng)城養(yǎng)和醫(yī)院姓名xxx性別男年齡33歲籍貫項(xiàng)城市新橋鎮(zhèn)職業(yè)個(gè)體婚姻已婚民族漢族入院情況急現(xiàn)住址Xxxx工作單位無身份證號(hào)xxxxxxxx聯(lián)系電話xxxxxxxx聯(lián)系人姓名xxx入院時(shí)間2016/06/11/01:00聯(lián)系人電話xxxx病史采集時(shí)間2016/06/11/01:00與患者關(guān)系夫妻病史陳訴者患者本人聯(lián)系人住址xxxxx病史可靠性可靠入院記錄過敏史：無第1次住院主訴：持續(xù)性腹痛伴惡心1天余?，F(xiàn)病史：1天前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心，無嘔吐，后疼痛逐漸部及全腹；無寒戰(zhàn)高熱。在“項(xiàng)城市第二人民醫(yī)院”查“腹部彩超：膽囊張力高壁厚毛糙”，以“急性胃炎”給予輸液治療，具體不詳，上述癥狀無明顯緩解并逐漸加重，為求進(jìn)一步治療，特來我院，急查“腹部彩超：肝膽胰脾腎未見明顯異常；右下腹異?；芈暎梢申@尾炎？）”。急診以“腹痛待查”收住我科，發(fā)病來神志清，精神欠佳，痛苦面容，大小便正常，過氣可。3月來體重?zé)o明顯下降。既往史：數(shù)年前患“腰椎間盤突出”，平素偶有腰腿疼痛，近半年來未服用過相關(guān)藥物。否認(rèn)有“肝炎、結(jié)核”等傳染病接觸史；否認(rèn)有“冠心病、糖尿病、高血壓病”病史；無外傷、手術(shù)史，無輸血、獻(xiàn)血史；無先天性心臟病病史；預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)進(jìn)行。未發(fā)現(xiàn)對(duì)食物及藥物過敏史。個(gè)人史：否認(rèn)長期異地居住史，否認(rèn)疫水、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，否認(rèn)煙酒等精神活性物質(zhì)使用史，無其它特殊愛好。否認(rèn)冶游史。婚育史：無月經(jīng)史。25歲結(jié)婚，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦；育1子1女，均體鍵。家族史：父母親、兄妹、子女均體鍵??；否認(rèn)家族中有遺傳病史及傳染病史記載。體格檢查體溫：36.8℃脈搏：64次/分呼吸：20次/分血壓：130/80mmHg神志清、精神欠佳，痛苦面容，自動(dòng)體位，查體合作，步入病房。發(fā)育正常,營養(yǎng)良好。全身皮膚、粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對(duì)光反射可，雙側(cè)視力粗側(cè)可；雙側(cè)鞏膜無黃染；耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛；鼻腔內(nèi)未見血性液體流出。口唇無紫紺,咽喉部無紅腫,伸舌居中。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸度一致，叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音；心前區(qū)無隆起，無異常心尖搏動(dòng)點(diǎn)，心濁音界無擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。專科情況腹部平軟，未見腸型及腸蠕動(dòng)波，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，莫非氏征陽性；全腹壓痛、反跳痛，以劍突下、右下腹麥?zhǔn)蠀^(qū)為重，未觸及明顯異常包塊；無移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音未聞及；雙側(cè)腹股溝區(qū)未見異常腫物。輔助檢查腹部彩超：肝膽胰脾未見異常回聲。右下腹彩超：右下腹異?；芈暎@尾炎？）。腹部立平片：腹部可見散在腸氣；考慮不完全性腸梗阻。血常規(guī)：WBC:8.9×109/L,RBC：3.59×1012/L，GR:7.8×109/L,HB:112g/L,PLT:167×109/L，GR%：87.2%。初步診斷：1、腹痛待查：1）.急性闌尾炎？2）.急性彌漫性腹膜炎2、腰椎間盤突出住院醫(yī)師：上級(jí)醫(yī)師：2016-06-0310:00術(shù)后第三天查房，患者神志清，精神一般，未過氣，大便未排，小便正常，右下腹傷口偶有疼痛，無惡心、嘔吐不適；另訴劍突下偶有飽脹不適。查體：心、肺無異常；腹部膨隆，柔軟，右下腹傷口敷料干燥，局部輕壓痛，無反跳痛；肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性；余腹無壓痛、反跳痛；無移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音弱。住院醫(yī)師：2016/6/0410:00今日查房，患者神志清，精神可，已過氣，大便未排，小便正常。訴上腹部偶有飽脹，無明顯腹痛、惡心、嘔吐癥狀。查體：心、肺無明顯異常。腹部膨隆，柔軟，肝腎區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性；右下腹切開換藥見敷料干燥，針眼處稍紅，輕壓痛，未見異常分泌物流出；余腹無壓痛、反跳痛；聽診腸鳴音基本正常。今囑其少量流質(zhì)飲食，觀察病情變化。另今給予灌腸，促進(jìn)胃腸功能進(jìn)一步恢復(fù)。住院醫(yī)師：2016/6/0610:00今日查房，患者一般情況可，飲食后未訴明顯特殊不適，大小便基本正常。訴無明顯腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無頭暈、頭痛癥狀。查體：T:37.3℃。心、肺無明顯陽性體征。腹部膨隆，柔軟，肝腎區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性；右下腹切開換藥見敷料干燥，針眼處稍紅，輕壓痛，未見異常分泌物流出；余腹無壓痛、反跳痛；聽診腸鳴音基本正常。復(fù)查血常規(guī)：WBC:5.8×109/L,RBC：3.37×1012/L，GR:4.2×109/L,HB:95g/L,PLT:93×109/L，GR%：71.9%。TP：56g/L。囑其高營養(yǎng)清淡飲食。另繼續(xù)給予給予輸液治療，上腹部給予紅外線理療，促進(jìn)病情恢復(fù)。住院醫(yī)師：2016/6/0810:00xxxx副主任醫(yī)師查房記錄今日請(qǐng)xxx副主任醫(yī)師查房見，患者神志清，精神一般，術(shù)后一般情況可，飲食、睡眠一般，大小便正常，腹部以無明顯疼痛，無惡心、嘔吐等癥。另訴偶有上腹部飽脹，無明顯反酸、噯氣。查體：雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心前各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部膨隆，柔軟，肝腎區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性；右下腹切開換藥見敷料干燥，針眼處稍紅，無明顯壓痛、反跳痛，傷口給予間斷拆線，未見異常分泌物流出；余腹無壓痛、反跳痛；聽診腸鳴音基本正常。xxxx副主任醫(yī)師查房后指示：患者手術(shù)順利，術(shù)后一般情況可，生命體征平穩(wěn)。2016/05/30我院電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎（膽汁返流型）。囑其今給予四磨湯口服液、枸櫞酸莫沙必利片及多酶片口服，觀察病情變化。今給予右下腹紅外線理療，促進(jìn)傷口愈合。副主任醫(yī)師：住院醫(yī)師：2016/6/1016:00xxxx副主任醫(yī)師查房記錄今日請(qǐng)xxx副主任醫(yī)師查房，患者一般情況可，睡眠正常，大小便正常，訴進(jìn)食后偶有上腹部飽脹，無明顯腹痛、惡心、嘔吐癥狀。無咳嗽、咳痰，無頭暈、疼痛。近些天來體溫37.0—37.3℃，無明顯盜汗癥狀?，F(xiàn)查體：體溫37.3℃；心、肺聽診無異常；腹部膨隆，柔軟，傷口給予換藥見敷料干燥，局部明顯紅腫、壓痛，傷口愈合可，今給予拆線，未見異常分泌物流出；肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性，全腹無明顯壓痛、反跳痛，聽診腸鳴音正常。xxx副主任醫(yī)師查房后指示：患者術(shù)后一般情況可，病情恢復(fù)可。給予復(fù)查血常規(guī)：WBC:5.3×109/L