省級CDC收到本表的時間年月日T0□□/□□/□□1.編號a.病例編號T1A□□□□□□□□□□□b.調(diào)查日期年月日T1B□□/□□/□□c.調(diào)查單位1.縣級CDC2.地級CDC3.省級CDCT1C□d.調(diào)查人2.基本情況a.病人姓名b.性別1.男2.女T2B□c.民族T2C□□d.出生日期(公歷)年月日T2D□□/□□/□□e.如無出生日期,年齡歲月f.居住狀況1.散住2.集體(托.幼.學校)3.流動人口4.其它(請注明)9.不詳T2H□g.病人詳細地址h.家長姓名i.家長工作單位j.家長電話號碼k.病例報告單位級別村級2.鄉(xiāng)級3.縣級4.地級5.省級T2M□l.病例報告單位名稱m.病例報告日期年月日T2O□□/□□/□□3.臨床癥狀和體征麻痹出現(xiàn)前癥狀:a.發(fā)熱1.有2.無9.不知道T3A□b.腹瀉1.有2.無9.不知道T3D□c.頸項強直1.有2.無9.不知道T3E□d.肌肉疼痛1.有2.無9.不知道T3F□e.3天內(nèi)注射史1.有2.無T3N1□f.麻痹出現(xiàn)日期年月日T3R□□/□□/□□麻痹部位及程度:g.左上肢:0.不能運動1.輕微運動2.能水平運動3.能垂直運動4.能抵抗外力運動5.正常運動9.不詳T3G□h.右上肢0.1.2.3.4.5.9(與3g左上肢編碼相同)T3H□i.左下肢0.1.2.3.4.5.9(與3g左上肢編碼相同)T3I□j.右下肢0.1.2.3.4.5.9(與3g左上肢編碼相同)T3J□k.呼吸困難1.嚴重2.中等3.輕微4.正常T3K□l.肢體感覺障礙1.有2.無9.不詳T3N2□m.大小便失禁n.巴彬斯基氏反射1.有2.無1.有2.無9.不能判斷T3N3□T3P□o.踝陣攣1.有2.無9.不能判斷T3N4□p.深部腱反射1.消失2.減弱3.正常4.亢進9.不能判斷T3Q□q.最初麻痹時伴發(fā)熱1.有2.無9.不詳T3S□（>37℃）4.麻痹后就診情況（含本次就診）a.就診次數(shù)1.1次2.2次3.3次4.>3次T4N1□b.本次就診日期年月日T4N2□□/□□/□□c.本次就診的診斷結果1.AFP2.非AFP9.無臨床診斷T4N3□d.麻痹后第一次就診1)就診單位1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4A1□2)就診日期年月日T4A2□□/□□/□□3)診斷結果1.AFP2.非AFP9.不詳T4A3□4)是否報告1.是2.否T4N4□e.麻痹后第一次到縣及縣以上級醫(yī)院就診情況1)就診日期年月日T4N5□□/□□/□□2)診斷結果1.AFP2.非AFP9.不詳T4N6□3)是否報告1.是2.否T4N7□f.如住院治療1)醫(yī)院類別1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4E1□2)醫(yī)院名稱3)病案編號5.初步調(diào)查結果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A□1)如是:脊灰格林巴利綜合征3．橫貫性脊髓炎4．創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5．其它(請注明)9．待查T5B□2)如否:1.外傷2.肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹4.骨關節(jié)病T5C□T0□□/□□/□□T1A□□□□□□□□□□□T1B□□/□□/□□T1C□T2B□T2C□□T2D□□/□□/□□T2H□T2M□T2O□□/□□/□□T3A□T3D□T3E□T3F□T3N1□T3R□□/□□/□□T3G□T3H□T3I□T3J□T3K□T3N2□T3N3□T3P□T3N4□T3Q□T3S□1.1次2.2次3.3次4.>3次T4N1□年月日T4N2□□/□□/□□1.AFP2.非AFP9.無臨床診斷T4N3□1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4A1□年月日T4A2□□/□□/□□1.AFP2.非AFP9.不詳T4A3□1.是2.否T4N4□年月日T4N5□□/□□/□□1.AFP2.非AFP9.不詳T4N6□1.是2.否T4N7□1.村級衛(wèi)生所2.鄉(xiāng)級醫(yī)院3.縣級醫(yī)院4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4E1□1.是2.否T5A□脊灰格林巴利綜合征3．橫貫性脊髓炎4．創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5．其它(請注明)9．待查T5B□1.外傷2.肌肉疼痛不能行走3.痙攣性麻痹4.骨關節(jié)病5.其它(請注明)T5C□次,99.不詳T7A□□1.接種證2.接種卡3.詢問T7N1□年月日T7N2□□/□□/□□1.常規(guī)免疫2.強化免疫3.其它（請注明）9.不詳T7N3□年月日T7N4□□/□□/□□1.未接到通知2.生病不能接種3.無接種人員4.家長拒絕5.其它(請注明)6.未滿周歲9.不詳T7I□年月日T9A1□□/□□/□□年月日T9AN1□□/□□/□□1.是2.否T9AN2□1.好2.差T9AN3□約克，99.不詳T9AN4□□1.是2.否T9AN5□年月日T9AN6□□/□□/□□1.是2.否T9AN7□1.是2.否T9A4□1.是2.否T9A5□1.是2.否T9A6□1.是2.否T9A7□年月日T9AN8□□/□□/□□年月日T9AN9□□/□□/□□年月日T9AN10□□/□□/□□年月日T9B1□□/□□/□□年月日T9BN1□□/□□/□□5)標本是否帶冰運送1.是2.否T9BN2□6)標本狀態(tài)1.好2.差T9BN3□7)標本量約克，99.不詳T9BN4□8)是否進行病毒分離1.是2.否T9BN5□9)標本接種日期年月日T9BN6□□/□□/□□10)是否進行脊灰病毒分型1.是2.否T9BN7□11)Ⅰ型病毒1.是2.否T9B4□12)Ⅱ型病毒1.是2.否T9B5□13)Ⅲ型病毒1.是2.否T9B6□14)其它腸道病毒1.是2.否T9B7□15)檢驗結果報告日期年月日T9BN8□□/□□/□□16)國家級實驗室收到分離物日期年月日T9BN9□□/□□/□□17)收到國家級實驗室結果日期年月日T9BN10□□/□□/□□c.國家級實驗室鑒定結果1）毒株性質(zhì)Ⅰ型脊灰野病毒１.是2.否T9CN1□Ⅱ型脊灰野病毒１.是2.否T9CN2□Ⅲ型脊灰野病毒１.是2.否T9CN3□Ⅰ型脊灰疫苗病毒１.是2.否T9CN4□Ⅱ型脊灰疫苗病毒１.是2.否T9CN5□Ⅲ型脊灰疫苗病毒１.是2.否T9CN6□Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒１.是2.否T9CN10□Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒１.是2.否T9CN11□Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒１.是2.否T9CN12□其它腸道病毒１.是2.否T9CN7□待定１.是2.否T9CN8□2)國家級實驗室鑒定報告日期年月日T9CN9□□/□□/□□8.最后診斷及分類(省填寫)脊灰確診病例2.脊灰排除病例3.臨床符合病例4.待定5.VDPV病例T11A□a.如為臨床符合病例,依據(jù):1)無合格糞便標本或無標本1.是2.否T11N1□2)發(fā)病60天后殘留麻痹1.是2.否T11B5□3)病例失訪1.是2.否T11B6□4)病例死亡1.是2.否T11B7□5)省級專家診斷小組認定1.是2.否T11N2□b.如為脊灰排