在《2012ESC：急慢性心力衰竭的診斷與治療指南

》中定義急性心力衰竭（AHF）指心衰癥狀和體征突然發(fā)作或者惡化，需要緊急醫(yī)療處置和住院治療的、危及生命的緊急情況。既往有HF的患者癥狀和體征表現(xiàn)為突然加重，長(zhǎng)有明顯的誘因，如：感染、心律失常、HF-REF者中止利尿劑治療或容量超負(fù)荷、嚴(yán)重的高血壓患者發(fā)生HF-REF。11月24日，在基層委員會(huì)全國(guó)巡講（太原站）會(huì)議上，阜外心血管病醫(yī)院心力衰竭中心張建教授介紹了急性心力衰竭診治進(jìn)展。

一、AHF突發(fā)情況

ESC指南規(guī)定的六種臨床情況

1、慢性心衰惡化或失代償

2、肺水腫

3、高血壓心力衰竭

4、心源性休克

5、孤立性右心衰

6、ACSandHF，各組間的重疊

二、AHF的基本評(píng)估和監(jiān)測(cè)

對(duì)于發(fā)生AHF的患者首先要同時(shí)評(píng)估三個(gè)問(wèn)題

1、 患者是否有HF？或有其他原因?qū)е碌陌Y狀或體征，如：慢性肺疾病、貧血、腎衰、肺栓塞？

2、 如果患者是HF是否癥狀來(lái)的突然，而需要緊急處置，如：心律失?；駻CS？

3、 是否危及患者生命的低氧血癥和/或低血壓，導(dǎo)致重要器官低灌注（心、腦、腎）？

三、急性心力衰竭的治療

治療目標(biāo)：

① 糾正缺O(jiān)2

② 維持BP和組織灌注

③ 降低PCWP→減輕肺水腫

④ 增加SV→改善動(dòng)脈供血

治療原則：

利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、防治心律失常

抗心律衰竭新藥

BNP藥理作用

內(nèi)皮素受體拮抗劑（Tezosentan）

在VERITAS-1和VERITAS-2兩個(gè)獨(dú)立人群中，安慰劑組和Tezosentan組呼吸困難癥狀均有改善，但差異不顯著；7d和30d，兩組心衰死亡率和惡化率相比亦無(wú)顯著差異。因此，VERITAS研究認(rèn)為，Tezosentan并不能改善急性心衰患者的臨床癥狀和預(yù)后。因此，目前歐美及我國(guó)心衰指南尚未確立該藥應(yīng)用地位。

1988年，Yanagisawa等發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮素（ET）在高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和心衰的病理、生理過(guò)程中起著重要作用[JHypertensSuppl1988Dec;6(4):S188-91]。ET是由21個(gè)氨基酸組成的多肽，主要在血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，也在心、腦、肺、腎等器官合成。ET的作用需通過(guò)受體實(shí)現(xiàn)，目前發(fā)現(xiàn)至少3種，即ETA、ETB、ETC，每種受體又分為不同亞型，通過(guò)復(fù)雜的細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞系統(tǒng)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。

對(duì)心血管系統(tǒng)起作用的主要是ET1，（1）通過(guò)血管平滑肌細(xì)胞上的ETA受體引起血管收縮，維持血管張力，并促進(jìn)血管增生；（2）作用于ETB受體，通過(guò)釋放一氧化氮和前列環(huán)素產(chǎn)生擴(kuò)張血管作用；（3）ET1可促進(jìn)血小板聚集，增強(qiáng)心肌收縮力，并且作為一氧化氮的拮抗物質(zhì)，進(jìn)而影響血管內(nèi)皮功能；（4）可降低心臟后負(fù)荷，改善體循環(huán)和肺循環(huán)的血液動(dòng)力學(xué)。

肽類激素（松弛素）

研究表明，松弛素可產(chǎn)生有益的血液動(dòng)力學(xué)和腎臟效應(yīng)，這主要得益于血管擴(kuò)張作用，因而該藥在急性心衰中可能發(fā)揮治療作用。Pre-RELAX-AHF研究顯示，松弛素組30μg/（kg?d）較之安慰劑組呼吸困難癥狀、生存率顯著改善、優(yōu)于安慰劑組；可能有效改善癥狀和臨床預(yù)后，且不良反應(yīng)與安慰劑組無(wú)顯著差異，但該藥物安全性和有效性的評(píng)估還需更進(jìn)一步研究。

1926年，F(xiàn)rederickHisaw在研究妊娠期間骨盆帶變化時(shí)首次發(fā)現(xiàn)肽類激素之一松弛素。20世紀(jì)70-80年代，松弛素被證實(shí)是一種雙鏈蛋白質(zhì)，其結(jié)構(gòu)特征與胰島素類似。目前許多研究已證實(shí)，心臟和血管是松弛素的靶器官，在慢性心衰患者的心房和心室肌中，松弛素可持續(xù)高表達(dá)，血液循環(huán)中松弛素的水平與心功能障礙的嚴(yán)重程度亦顯著相關(guān)。

同時(shí)也有證據(jù)表明，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用松弛素可改變動(dòng)脈的機(jī)械特性，其中包括動(dòng)脈順應(yīng)性增加、心輸出量增加及外周血管阻力降低。其調(diào)節(jié)循環(huán)穩(wěn)態(tài)的機(jī)制主要包括：（1）通過(guò)加強(qiáng)一氧化氮依賴的舒張效應(yīng)，降低血管張力，從而拮抗幾種收縮血管物質(zhì)的作用；（2）通過(guò)中樞效應(yīng)，影響機(jī)體的攝水以及其對(duì)腎功能的調(diào)節(jié)作用維持血容量平衡；（3）參與脈管系統(tǒng)的重構(gòu)。

心臟標(biāo)志物（半乳糖凝集素-3）

半乳糖凝集素-3（Galectin-3）被人們所熟知的作用較多集中在參與腫瘤細(xì)胞的黏附、增殖、分化以及血管生成、惡化及轉(zhuǎn)移等方面。目前Galectin-3研究多為其對(duì)良、惡性腫瘤的早期診斷、鑒別、轉(zhuǎn)移及其在免疫反應(yīng)中的作用。

近年，人們研究發(fā)現(xiàn)Galectin-3與心衰的多種病理生理過(guò)程相關(guān)，并作為一種新的生物學(xué)標(biāo)志物被提出。

VanKimmenade等以599例急性呼吸困難患者為研究對(duì)象，評(píng)估NT-proBNP、Galectin-3、Apelin診斷心衰和預(yù)后的意義。結(jié)果顯示，Galectin-3具有較好的診斷意義，且最理想診斷截點(diǎn)為6.88μg/L，敏感性為80%，特異性為52%[JAmCollCardiol2006Sep19;48(6):1217-24]。

而JenniferHo等最近納入了3353例參與者進(jìn)行隊(duì)列研究，探討Galectin-3在評(píng)估社區(qū)突發(fā)心衰事件風(fēng)險(xiǎn)中的作用。結(jié)果顯示，Galectin-3與心衰事件的發(fā)生相關(guān)，其濃度增高提示心衰事件發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增高，且可增加心衰患者的全因死亡率[JAmCollCardiol2012Oct2;60(14):1249-