診療協(xié)議書甲方：________________________乙方：________________________鑒于甲方患有________________________疾病，需要乙方提供診療服務(wù)，甲乙雙方本著平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、甲方病情概述甲方患有________________________疾病，主要癥狀為________________________，病情診斷結(jié)果為________________________。二、診療方案乙方將根據(jù)甲方的病情，制定個(gè)性化的診療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、心理治療等。三、診療費(fèi)用甲方同意按照乙方公示的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，支付診療費(fèi)用。具體費(fèi)用包括：1.門診費(fèi)：________________________元/次；2.住院費(fèi)：________________________元/天；3.藥物費(fèi)：________________________元；4.其他費(fèi)用：________________________元。四、診療期限甲方同意接受乙方的診療服務(wù)，診療期限為________________________天/次，具體時(shí)間安排如下：1.門診時(shí)間：________________________；2.住院時(shí)間：________________________。五、雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方有權(quán)要求乙方提供高質(zhì)量的診療服務(wù)，乙方有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定支付診療費(fèi)用。2.甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行治療，遵守乙方的診療安排，如實(shí)告知病情及病史。3.乙方應(yīng)按照診療方案為甲方提供診療服務(wù)，確保診療質(zhì)量，保護(hù)甲方隱私。六、違約責(zé)任1.甲方未按照協(xié)議約定支付診療費(fèi)用的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。2.乙方未按照協(xié)議約定提供診療服務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，甲方有權(quán)要求乙方賠償損失。七、爭(zhēng)議解決雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字）：________________________乙方（蓋章）：______________