感染性休克患者臨床管理演講人：日期:目錄CATALOGUE02早期識別指標(biāo)03液體復(fù)蘇策略04抗生素應(yīng)用規(guī)范05血管活性藥物管理06多器官支持措施01病理生理學(xué)基礎(chǔ)01病理生理學(xué)基礎(chǔ)PART微循環(huán)障礙核心機(jī)制回心血量減少微循環(huán)障礙導(dǎo)致毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)血液淤積，靜脈回心血量減少，心輸出量降低，加重休克。03感染性休克時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，易形成血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成，進(jìn)一步阻礙微循環(huán)。02微血栓形成毛細(xì)血管前括約肌收縮感染導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，釋放炎癥介質(zhì)，引起毛細(xì)血管前括約肌收縮，使微循環(huán)灌注減少。01全身炎癥反應(yīng)觸發(fā)感染激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，引發(fā)全身炎癥反應(yīng)。炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞活化免疫功能紊亂炎癥介質(zhì)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞等，使其活化并釋放更多炎癥介質(zhì)，形成正反饋機(jī)制，加重全身炎癥反應(yīng)。感染導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失調(diào)，炎癥細(xì)胞過度活化，對機(jī)體自身組織產(chǎn)生損傷，進(jìn)一步加重休克。器官灌注不足影響腎臟腎血管收縮，腎血流量減少，導(dǎo)致急性腎衰竭。01肺臟肺血管收縮，肺血流量減少，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥。02心臟冠狀動脈血流量減少，心肌缺氧、缺血，導(dǎo)致心功能不全或心衰。03肝臟肝血流量減少，肝細(xì)胞缺血、缺氧，導(dǎo)致肝功能受損，出現(xiàn)肝衰竭。0402早期識別指標(biāo)PART乳酸水平動態(tài)監(jiān)測提示組織缺氧和灌注不足，是感染性休克的重要預(yù)警指標(biāo)。乳酸升高的意義連續(xù)監(jiān)測動脈血乳酸水平，以動態(tài)觀察患者病情變化。監(jiān)測方法和頻率反映組織灌注恢復(fù)情況，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。乳酸清除率的意義血壓變化預(yù)警閾值血壓監(jiān)測的注意事項(xiàng)持續(xù)監(jiān)測血壓變化，警惕血壓驟降和波動。03根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓和年齡等因素設(shè)定，通常低于正常血壓的20%以上即為預(yù)警。02預(yù)警閾值的設(shè)定血壓監(jiān)測的重要性血壓是反映組織灌注情況的重要指標(biāo)，低血壓是感染性休克的早期表現(xiàn)。01組織灌注評估指標(biāo)評估指標(biāo)的選擇包括尿量、神志、皮膚色澤和溫度等，綜合判斷組織灌注情況。尿量的意義神志和皮膚色澤溫度的觀察反映腎臟灌注情況，是感染性休克早期的重要監(jiān)測指標(biāo)。神志改變、皮膚蒼白或發(fā)紺、溫度下降等均是組織灌注不足的表現(xiàn)。12303液體復(fù)蘇策略PART晶體液選擇標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先選擇平衡鹽溶液如乳酸林格液，迅速恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。01避免使用高滲溶液如高滲鹽水、高滲葡萄糖等，以免加重細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡，引發(fā)腦水腫等并發(fā)癥。02適量補(bǔ)充膠體液如白蛋白、血漿等，提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)充血容量，維持有效循環(huán)。03盡早開始液體復(fù)蘇，迅速糾正休克狀態(tài)，避免多器官功能衰竭。早期、快速、足量根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、休克程度等因素，制定個體化的治療方案。個體化治療持續(xù)監(jiān)測患者生命體征、尿量、乳酸等指標(biāo)，評估復(fù)蘇效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。監(jiān)測與評估目標(biāo)導(dǎo)向治療路徑容量反應(yīng)性評估避免過度復(fù)蘇嚴(yán)格控制輸液速度和總量，避免造成容量超負(fù)荷，加重心臟負(fù)擔(dān)，引發(fā)肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。03被動抬腿試驗(yàn)（PLR）、補(bǔ)液試驗(yàn)等，觀察血壓、心率等變化，判斷患者對容量的反應(yīng)性。02評估方法監(jiān)測指標(biāo)中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）、超聲心動圖等，反映心臟前負(fù)荷及容量狀態(tài)。0104抗生素應(yīng)用規(guī)范PART在感染性休克患者確診后，應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，以控制感染，挽救患者生命。經(jīng)驗(yàn)性用藥原則盡早使用經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)覆蓋可能的致病菌，根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、感染部位等因素，選擇抗菌譜廣的抗生素。覆蓋廣在初始階段，應(yīng)選擇足夠的劑量，以確保藥物在感染部位達(dá)到有效濃度，快速控制感染。劑量充足病原學(xué)檢測窗口期盡早采樣在患者發(fā)病初期，應(yīng)在抗生素使用前盡早采集樣本進(jìn)行病原學(xué)檢測，以明確致病菌種類。01多次采樣為提高病原學(xué)檢測的陽性率，應(yīng)在不同部位多次采集樣本進(jìn)行檢測，避免假陰性結(jié)果。02合理使用在得到病原學(xué)檢測結(jié)果后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素使用方案，以提高治療效果。03降階梯治療時(shí)機(jī)在患者感染得到有效控制，病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行降階梯治療，減少廣譜抗生素的使用，避免耐藥菌的產(chǎn)生。病情穩(wěn)定當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案，選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果05血管活性藥物管理PART去甲腎上腺素優(yōu)選策略藥效特點(diǎn)用藥時(shí)機(jī)劑量調(diào)整藥物副作用去甲腎上腺素為強(qiáng)效α受體激動藥，可收縮血管、升高血壓，同時(shí)增加心臟輸出量，適用于感染性休克早期神經(jīng)源性休克。感染性休克早期，當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓、組織低灌注等休克表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用去甲腎上腺素。去甲腎上腺素的使用劑量需根據(jù)患者血壓、心率等生命體征進(jìn)行調(diào)整，以避免藥物過量導(dǎo)致血壓過高或心率過快。去甲腎上腺素可引起心肌梗死、心律失常、組織壞死等嚴(yán)重副作用，使用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥。血管加壓素具有抗利尿、升高血壓等多種作用，與去甲腎上腺素聯(lián)用可增強(qiáng)升壓效果，減少去甲腎上腺素的用量，降低副作用。聯(lián)用目的血管加壓素的使用劑量需根據(jù)患者血壓、尿量等生命體征進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到最佳升壓效果和抗利尿作用。劑量調(diào)整在感染性休克早期，去甲腎上腺素效果不佳或患者出現(xiàn)抗利尿激素分泌不足時(shí)，可考慮聯(lián)用血管加壓素。用藥時(shí)機(jī)010302血管加壓素聯(lián)用方案血管加壓素易導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂等副作用，使用時(shí)需監(jiān)測患者電解質(zhì)水平，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。注意事項(xiàng)04多巴胺限制使用范圍藥效特點(diǎn)多巴胺為α、β受體激動藥，具有興奮心臟、升高血壓等多種作用，但感染性休克時(shí)，心臟功能常已受損，多巴胺的興奮心臟作用可能加重心臟負(fù)擔(dān)。01用藥時(shí)機(jī)多巴胺在感染性休克時(shí)并非首選藥物，僅在去甲腎上腺素效果不佳或患者心率過慢時(shí)才考慮使用。02劑量調(diào)整多巴胺的使用劑量需根據(jù)患者血壓、心率等生命體征進(jìn)行調(diào)整，以避免藥物過量導(dǎo)致心率過快或血壓過高。03藥物副作用多巴胺可引起心律失常、心肌缺血等嚴(yán)重副作用，使用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，并密切監(jiān)測患者生命體征變化。0406多器官支持措施PART機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)呼吸頻率根據(jù)患者的呼吸情況，設(shè)置合理的呼吸頻率，避免過度通氣或通氣不足。01潮氣量根據(jù)患者的體重、年齡和病情，設(shè)置合適的潮氣量，確保肺部充分通氣。02呼吸末正壓適用于ARDS患者，通過提高呼氣末壓力，防止肺泡塌陷，改善氧合。03吸呼比根據(jù)患者自主呼吸情況，調(diào)整吸呼比，以提高通氣效率。04腎臟替代啟動指征尿量減少尿量顯著減少或無尿，且無法通過利尿劑恢復(fù)。02040301電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂高鉀血癥、嚴(yán)重酸中毒等，需要腎臟替代治療維持電解質(zhì)和酸堿平衡。液體過負(fù)荷出現(xiàn)水腫、呼吸困難、高血壓等癥狀，需要腎臟替代治療排除多余液體。腎功能損害血肌酐升高、尿素氮升高等，表明腎功能嚴(yán)重受損，需要腎臟替代治療。DIC綜合干預(yù)方案6px6px6px應(yīng)用肝素等抗凝