兒童心肺復(fù)蘇兒科學(xué)——兒童常見危重癥醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）概念：CPR是指在心搏呼吸驟停的情況下所采取的一系列急救措施，包括胸外按壓形成暫時(shí)性人工循環(huán)人工呼吸糾正缺氧電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(dòng)目的：是重建呼吸和循環(huán)，保護(hù)腦功能，以挽救生命并盡量減輕或避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，保障生存質(zhì)量。心搏呼吸驟停的病因不同年齡兒童導(dǎo)致心搏呼吸驟停的主要病因有所不同嬰幼兒以先天性疾病、感染等多見幼兒及學(xué)齡期兒童則以意外傷害居多心搏呼吸驟停的病理生理不同疾病通過多種病理生理學(xué)過程導(dǎo)致心搏呼吸驟停，最常見的有三種。低氧血癥：見于各種原因?qū)е碌暮粑ソ?；心肌缺血：常見于各種原因引起的休克；嚴(yán)重心律失常：主要是心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation，VF）或室性心動(dòng)過速（ventriculartachycardia，VT）。兒童以缺氧和心肌缺血最常見，且多數(shù)情況兩者同時(shí)存在；嚴(yán)重心律失常大約占10%～20%。心搏呼吸驟停的診斷臨床表現(xiàn)為突然昏迷，部分有一過性抽搐、呼吸停止、面色灰暗或發(fā)紺、瞳孔散大和對(duì)光反射消失、大動(dòng)脈（頸、股、肱動(dòng)脈）搏動(dòng)消失、聽診心音消失，如做心電圖檢查可見等電位線、電機(jī)械分離或心室顫動(dòng)等。心搏呼吸驟停的診斷并不困難。一般患兒突然昏迷伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失即可診斷；對(duì)可疑病例應(yīng)立刻開始CPR，不可因觸診不確定有無大動(dòng)脈搏動(dòng)而反復(fù)評(píng)估延誤CPR，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。生存鏈院外心搏驟停（OHCA）生存鏈：識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇；快速除顫；基礎(chǔ)及高級(jí)急救醫(yī)療服務(wù)；高級(jí)生命支持；驟停后護(hù)理。院內(nèi)心搏驟停（IHCA）生存鏈：監(jiān)測(cè)和預(yù)防；識(shí)別和啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；即時(shí)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇；快速除顫；高級(jí)生命支持；驟停后護(hù)理。兒童心肺復(fù)蘇流程復(fù)蘇全過程分為三個(gè)階段：基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport，BLS）：由最早發(fā)現(xiàn)心搏呼吸驟停患者的現(xiàn)場(chǎng)目擊者立刻開始的CPR。通常由1或2人進(jìn)行。兒童高級(jí)生命支持（pediatricadvancedlifesupport，PALS）：在BLS基礎(chǔ)上進(jìn)行。由多人組成的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用輔助器械、藥物等繼續(xù)復(fù)蘇。目的是盡快實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)。復(fù)蘇后穩(wěn)定：在實(shí)現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)行。措施包括繼續(xù)給予生命支持、治療復(fù)蘇后綜合征、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。目的是保護(hù)腦功能，防止繼發(fā)性器官損害，尋找并治療病因，力爭(zhēng)使患者達(dá)到最好的存活狀態(tài)兒童心肺復(fù)蘇流程特殊說明：兒童與成人復(fù)蘇流程基本一致，但因兒童獨(dú)特生理特征及心搏呼吸驟停病因與成人不同，兒童基礎(chǔ)生命支持（pediatricBLS，PBLS）、PALS和復(fù)蘇后穩(wěn)定治療均有與成人不同的具體要求。新生兒復(fù)蘇方法與兒童和成人有較大差異，參見第六章第四節(jié)。單擊此處可添加副標(biāo)題確認(rèn)環(huán)境安全檢查反應(yīng)、呼吸和脈搏啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)心臟按壓打開氣道人工呼吸按壓與通氣的協(xié)調(diào)高質(zhì)量CPR的要求使用AED評(píng)估1.PBLS流程1.PBLS流程（1）確認(rèn)環(huán)境安全：首先必須確認(rèn)環(huán)境安全。若患者處于危險(xiǎn)區(qū)域，須首先將其移動(dòng)到安全區(qū)域，搬動(dòng)外傷患者需要注意保護(hù)頸椎和脊柱。1.PBLS流程（2）檢查反應(yīng)、呼吸和脈搏：輕拍患者雙肩，同時(shí)大聲詢問：“喂！你怎么了？”，檢查患者是否有肢體活動(dòng)或語言；嬰兒可輕拍足底檢查反應(yīng)。如患者有反應(yīng)：快速檢查是否有外傷或需要其他醫(yī)療幫助，撥打當(dāng)?shù)丶本入娫挘磸?fù)評(píng)估患兒情況，使其保持舒適體位，等候急救人員到場(chǎng)。如患者無反應(yīng)：立即現(xiàn)場(chǎng)呼救，用5～10s同時(shí)觀察有無呼吸動(dòng)作、觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)（嬰兒觸摸肱動(dòng)脈，兒童觸摸頸動(dòng)脈）。若無法確認(rèn)脈搏，或脈率＜60次/min，立即以心臟按壓開始CPR。若無自主呼吸或呼吸微弱，但脈率＞60次/min，僅進(jìn)行人工呼吸，頻率20～30次/min。1.PBLS流程（3）啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)：無目擊者的院外心搏呼吸驟停：先進(jìn)行5個(gè)循環(huán)CPR，再啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)。有目擊者的院外心搏呼吸驟停：先啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)，獲得自動(dòng)體外除顫儀（AED），再進(jìn)行CPR。1.PBLS流程（4）心臟按壓：按壓部位：胸骨下半部。頻率：100～120次/min。深度：嬰兒大約4cm，兒童大約5cm，青少年與成人一致為5～6cm；每次按壓后保證胸廓完全回彈復(fù)位。按壓方法（根據(jù)患者年齡和參與復(fù)蘇人數(shù)選擇）：雙指按壓法：適用于單人對(duì)嬰兒實(shí)施CPR。雙手環(huán)抱按壓法：適用于雙人或多人對(duì)嬰兒和新生兒進(jìn)行CPR。雙掌按壓法：適用于年長(zhǎng)兒和成人。單掌按壓法：除僅用一只手掌按壓外，其他同雙掌按壓，適用低年齡兒童。1.PBLS流程（5）打開氣道：時(shí)機(jī)：?jiǎn)稳薈PR按壓30次后，雙人或多人CPR按壓15次后，進(jìn)行人工呼吸前打開氣道。方法：無頭頸部損傷者用仰頭-提頦法；懷疑或存在頭頸部外傷者用推舉下頜法，若此法不能有效打開氣道，仍用仰頭-提頦法并注意保護(hù)頸部。額外操作：檢查呼吸道是否有異物或分泌物，若有予以清除。1.PBLS流程（6）人工呼吸：打開并清理氣道后進(jìn)行2次人工正壓通氣，可采用口對(duì)口（鼻）人工呼吸或氣囊面罩正壓通氣。每次吸氣和呼氣時(shí)間均為1s，正壓通氣時(shí)以看到胸廓起伏為宜。若胸廓無抬起，應(yīng)再次嘗試開放氣道；再次開放氣道后仍無胸廓抬起，應(yīng)考慮異物堵塞可能，須予相應(yīng)處理排除異物。氣囊面罩人工通氣過程中，最好使用100%的氧氣。1.PBLS流程（7）按壓與通氣的協(xié)調(diào)：建立高級(jí)氣道前：?jiǎn)稳藦?fù)蘇時(shí)按壓通氣比例為30∶2（每按壓30次后暫停按壓進(jìn)行2次人工呼吸）；雙人復(fù)蘇時(shí)為15∶2。氣管插管或使用喉罩建立高級(jí)氣道后：按壓頻率仍為100～120次/min，通氣頻率為20～30次/min，通氣時(shí)不再停止按壓1.PBLS流程（8）高質(zhì)量CPR的要求：胸外按壓頻率100～120次/min。按壓幅度至少達(dá)到胸廓前后徑的1/3（嬰兒大約4cm，兒童大約5cm，青少年5～6cm）。每次按壓后保證胸廓完全回彈復(fù)位。盡量縮短中斷按壓的時(shí)間，避免不必要的按壓中斷，必須停止時(shí)每次停止時(shí)間＜10s。避免過度通氣。雙人或多人復(fù)蘇時(shí)，按壓2min左右即應(yīng)換人，轉(zhuǎn)換應(yīng)在5s內(nèi)完成，以避免實(shí)施按壓者疲勞，保證高質(zhì)量CPR。1.PBLS流程（9）使用AED：除顫是通過電擊終止VF或無脈性VT，恢復(fù)有序、有心搏出量、可觸及脈搏的心電節(jié)律和心肌收縮；除顫每延遲1min，復(fù)蘇成功率降低5%～10%。獲得AED后必須立刻按AED操作步驟操作：若AED心律分析提示為可電擊心律，按AED提示實(shí)施除顫；若提示為不可電擊心律，則繼續(xù)CPR。每次除顫后立刻以心臟按壓開始CPR，直至下一次AED心律分析結(jié)果，并按提示再次除顫或繼續(xù)CPR。1.PBLS流程（10）評(píng)估：BLS期間，持續(xù)CPR約2min應(yīng)觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)評(píng)估自主循環(huán)是否恢復(fù)。若大動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)且＞60次/min，停止心臟按壓，評(píng)估自主呼吸情況，維持有效通氣和氧合。若大動(dòng)脈搏動(dòng)未恢復(fù)或雖已恢復(fù)但脈率＜60次/min，繼續(xù)CPR。CPR是一個(gè)連續(xù)的過程，若想達(dá)到最理想的復(fù)蘇效果應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：開始BLS時(shí)，第一個(gè)復(fù)蘇者立刻開始胸外按壓；第二個(gè)復(fù)蘇者到場(chǎng)后，應(yīng)立刻準(zhǔn)備好用氣囊面罩人工通氣（兒童心搏呼吸驟停多數(shù)由缺氧引起，及時(shí)人工通氣尤為重要）。保證高質(zhì)量心肺復(fù)蘇。當(dāng)兩個(gè)復(fù)蘇者分別進(jìn)行胸外按壓和人工通氣時(shí)，其他復(fù)蘇者應(yīng)盡快準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)儀、除顫儀，建立血管通路，并準(zhǔn)備好預(yù)計(jì)需使用的藥物。及時(shí)查找并治療需緊急處理的可逆性病因。2.PALS流程?2.PALS流程?（1）盡快做好監(jiān)護(hù)：盡快連接心電監(jiān)護(hù)并確認(rèn)心電圖表現(xiàn)：若為VF或pVT，則盡快除顫；若為等電位線或無脈性電活動(dòng)，則繼續(xù)CPR。氣管插管后監(jiān)測(cè)呼氣末CO?可幫助快速確認(rèn)和監(jiān)測(cè)氣管插管的位置。自主循環(huán)恢復(fù)的提示：CPR過程中呼氣末CO?濃度突然或持續(xù)增加；已行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)者的動(dòng)脈壓波形由僅在按壓時(shí)出現(xiàn)變?yōu)樽园l(fā)的、與脈搏搏動(dòng)一致的波形。中心靜脈壓可協(xié)助判斷血容量和心臟功能，為復(fù)蘇后穩(wěn)定治療提供信息。2.PALS流程?（2）建立高級(jí)氣道：CPR開始后應(yīng)盡快氣管插管或使用喉罩建立高級(jí)氣道（以氣管插管最常用）。不可因建立高級(jí)氣道長(zhǎng)時(shí)間停止心臟按壓。氣管插管前先予氣囊面罩加壓通氣，使患兒有足夠氧儲(chǔ)備。2.PALS流程?（3）建立血管通路：首選靜脈通路（IV）。靜脈穿刺困難時(shí)，立即建立骨髓通路（IO），所有需靜脈輸入的復(fù)蘇藥物均可經(jīng)骨髓通路給予。2.PALS流程?（4）藥物治療：首選腎上腺素，適用于所有心搏呼吸驟?；純?，盡早給予能提高自主循環(huán)恢復(fù)率。其他藥物僅在有適應(yīng)證時(shí)使用（常用復(fù)蘇藥物適應(yīng)證、劑量和給藥途徑見表18-5）。給藥途徑：復(fù)蘇藥物最好經(jīng)血管通路給入；血管通路建立困難、已經(jīng)氣管插管者，可經(jīng)氣管插管給予腎上腺素、利多卡因、阿托品和納洛酮，其他藥物不能經(jīng)氣管插管給予。表18-5

幼兒心肺復(fù)蘇常用復(fù)蘇藥物信息表藥物名稱適應(yīng)證劑量和用法腎上腺素心搏驟停-IV/IO：1:10000濃度，0.1ml/kg（0.01mg/kg），3-5min一次，單次最大劑量1mg

-氣管插管內(nèi)給藥：1:1000濃度，0.1ml/kg（0.1mg/kg）胺碘酮室顫、無脈性室速或室速IV/IO：5mg/kg，最大300mg，無效可重復(fù)，每天最大劑量15mg/kg（或總量2.2g）利多卡因室顫、無脈性室速或室速-IV/IO：負(fù)荷量1mg/kg，若無效15min后可重復(fù)，最大量5mg/kg；維持量20-50μg/（kg?min）持續(xù)IV，負(fù)荷量給藥15min后開始

-氣管插管內(nèi)給藥：2-3mg/kg10%氯化鈣低鈣血癥、高鉀血癥、高鎂血癥、鈣通道阻滯劑過量導(dǎo)致的低血壓或心搏驟停IV/IO：20mg/kg（0.2ml/kg），必要時(shí)重復(fù)10%葡萄糖酸鈣同10%氯化鈣IV/IO：50mg/kg（0.5ml/kg），必要時(shí)重復(fù)硫酸阿托品有癥狀的心動(dòng)過緩-IV/IO：0.02mg/kg，單次最大劑量?jī)和?.5mg，青少年1mg，無效可重復(fù)一次，總劑量最大兒童1mg，青少年2mg

-氣管插管內(nèi)給藥：0.04-0.06mg/kg納洛酮逆轉(zhuǎn)阿片類麻醉藥作用-IV/IO：0.1mg/kg，必要時(shí)每2min重復(fù)一次，最大劑量2mg

-氣管插管內(nèi)給藥：劑量為靜脈劑量的2-3倍5%碳酸氫鈉嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥IV/IO：1mEq/kg，緩慢注射，使用時(shí)要保證有效通氣10%或25%葡萄糖低血糖IV/IO：0.5-1g/kg注：IV—靜脈輸注；IO—骨髓輸注2.PALS流程?（5）除顫：若AED除顫不成功或未取得AED，應(yīng)選擇可調(diào)節(jié)除顫能量的手動(dòng)除顫器。首次除顫劑量2J/kg，第2次及以后除顫應(yīng)至少達(dá)4J/kg，但最高不超過10J/kg或成人劑量。每次除顫后立刻以胸外按壓開始CPR，2min后評(píng)估心律是否恢復(fù)。2.PALS流程?（6）體外心肺復(fù)蘇：常規(guī)CPR無效的頑固性心搏呼吸驟停，在CPR期間開始體外膜氧合（ECMO），稱為體外心肺復(fù)蘇（ECPR），有條件的單位可以開展。2.PALS流程?（7）發(fā)現(xiàn)并治療可逆性病因：這些因素是復(fù)蘇不成功或復(fù)蘇后病情再次惡化的重要原因，必須快速識(shí)別并緊急處理?？偨Y(jié)為6H、5T以便記憶：6H：低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）、酸中毒（acidosis）、高/低血鉀（hyperkalemiaorhypokalemia）、低血糖（hypoglycemia）、低溫（hypothermia）。5T：中毒（toxication）、心臟壓塞（tamponadecardiac）、張力性氣胸（tensionpneumothorax）、肺栓塞（thrombosis，