護(hù)理文件是住院病歷的一部分，包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、入院評(píng)估、健康教育、出院記錄、翻身單等病歷重要性：①病歷作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理其著重要作用②是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)的重要依據(jù)書寫基本規(guī)范：1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整2.藍(lán)黑墨水書寫3.中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文4.按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責(zé)任如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名5.度量衡單位一律使用國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的名稱和標(biāo)準(zhǔn)5.文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙（橫）線劃在錯(cuò)字上，然后在錯(cuò)字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時(shí)間嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡?！把谏w”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實(shí)的內(nèi)容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁2.記錄方式：人工記錄電腦記錄眉欄填寫：用藍(lán)黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號(hào)、住院號(hào)、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉(zhuǎn)入（出）、出院、死亡——手術(shù)天數(shù)：第一次手術(shù)和第二次手術(shù)的天數(shù)按規(guī)格要求填寫。第一次手術(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，第一次手術(shù)數(shù)作為分母填寫，如：在術(shù)后3天行第二次手術(shù)當(dāng)天填寫（2）、1/4，2/5，連續(xù)寫至末次手術(shù)第10天。住院當(dāng)天應(yīng)記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅）;每周測(cè)一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓，手術(shù)當(dāng)天記錄一次出入量：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量，帶引流管應(yīng)每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數(shù)大便：三天未大便者，應(yīng)處理并使用符號(hào)記錄1/E，大便失禁符號(hào)＊血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上出院記錄：出院當(dāng)日根據(jù)出院的時(shí)間繪制當(dāng)日的體溫、脈搏和呼吸體溫單的繪制：常規(guī)測(cè)試７am、３pm體溫新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)及體溫超過37.2℃T超過３９℃應(yīng)有降溫符號(hào)，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5℃、下降擅自離院的T不連線體溫不升在35℃危重患者4h測(cè)一次T（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情為病人擬定的有關(guān)各種檢查、治療、用藥和護(hù)理等具體的治療方案，由醫(yī)務(wù)人員共同執(zhí)行，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須待問、查清后方可執(zhí)行內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、病人住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時(shí)間及方法）、各種檢查治療手段。醫(yī)生在所開醫(yī)囑之后簽全名2.醫(yī)囑的種類長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上者。在醫(yī)生寫明停止時(shí)間后失效停止醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)把相應(yīng)的服藥、治療等項(xiàng)目在相關(guān)轉(zhuǎn)抄單內(nèi)用紅筆從內(nèi)容中間劃杠注銷，并注明時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑單書寫規(guī)范：醫(yī)囑處理者、核對(duì)者簽全名及時(shí)間醫(yī)囑者在同一時(shí)間內(nèi)下多條醫(yī)囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點(diǎn)表示停止醫(yī)囑簽名同前術(shù)前醫(yī)囑應(yīng)用紅線截止；轉(zhuǎn)出及出院也應(yīng)用紅線終止臨時(shí)醫(yī)囑：為24小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑單：處理醫(yī)囑者在核對(duì)者處簽名，誰執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑在執(zhí)行者處簽全名及執(zhí)行時(shí)間臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)與輸液?jiǎn)魏灻皶r(shí)間相符皮試簽看皮試的時(shí)間小夜班護(hù)士簽術(shù)前通知禁飲食時(shí)間轉(zhuǎn)出不用畫紅線，出院醫(yī)囑應(yīng)用紅線終止未執(zhí)行的醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑后用紅筆寫(未用)大小便常規(guī)簽名請(qǐng)不要漏簽輸液粘貼單規(guī)范要求：眉欄：應(yīng)用鋼筆填寫科別姓名及住院號(hào)輸液?jiǎn)危鹤笥覀?cè)空白處應(yīng)再用黑粗筆寫清楚床號(hào)，要與輸液?jiǎn)蔚拇蔡?hào)一致，加床應(yīng)寫如A01；皮試應(yīng)用黑粗筆再寫一次核對(duì)者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對(duì)完醫(yī)囑后應(yīng)及時(shí)在輸液?jiǎn)魏藢?duì)處簽名及時(shí)間；治療室輸液?jiǎn)危簯?yīng)在早晨加藥前核對(duì)后簽名患者輸液?jiǎn)危河刹僮髡咴陟o脈穿刺時(shí)輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時(shí)間、打鉤及簽名更換液體時(shí)簽更換的時(shí)間、打鉤、簽全名特殊用藥如白蛋白等，輸液?jiǎn)紊弦谢颊呋蚱浼覍俸炞智焚M(fèi)或拒絕執(zhí)行的，應(yīng)在輸液?jiǎn)紊蠈懨髟颍⒆尰颊呋蚱浼覍俸炞?，粘貼到粘貼單上治療室輸液?jiǎn)危旱谝徊揭后w要有操作者簽核對(duì)完藥出治療室的時(shí)間加藥后要在藥物前打鉤并簽名輸液?jiǎn)魏灻舟E工整，用藍(lán)圓珠油筆簽字根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行的治療，如打止痛藥、發(fā)燒患者物理降溫、便秘患者應(yīng)用開塞露等一定要記錄，并要評(píng)價(jià)并記錄處理后的結(jié)果患者拒絕治療或護(hù)理，不聽從護(hù)理人員勸告使用危險(xiǎn)品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫(yī)生，患者及家屬需要簽字如何減輕護(hù)理記錄書寫負(fù)擔(dān)

⒈每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目

⒉時(shí)間性的護(hù)理操作

⒊針對(duì)上次記錄中存在健康問題的連續(xù)治療、護(hù)理措施及效果

⒋患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉(zhuǎn)歸

⒌發(fā)生變化的生命體征、護(hù)理查體的陽性體征

⒍針對(duì)病情變化或需要采取的治療、護(hù)理措施及效果

⒎針對(duì)患者現(xiàn)有問題的健康教育、告知的主要內(nèi)容

⒏合理運(yùn)用法律、法規(guī)賦予的修改方式書寫護(hù)理記錄要有連續(xù)性危重患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫內(nèi)容包括：患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘要求：（1）醫(yī)生開出病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)用“危重患者護(hù)理記錄單”進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄（2）詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時(shí)間具體到小時(shí)、分鐘，病情變化隨時(shí)記錄。病危者體溫?zé)o特殊變化時(shí)每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數(shù)（3）準(zhǔn)確記錄出入量，入量記實(shí)入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應(yīng)時(shí)間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。日間小結(jié)、24小時(shí)總結(jié)用紅墨水筆雙線標(biāo)識(shí)（4）病情觀察情況、護(hù)理措施和效果應(yīng)客觀記錄患者24小時(shí)內(nèi)病情觀察情況、護(hù)理措施和效果。重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性。手術(shù)患者還重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)的狀況、傷口、引流情況等（四）手術(shù)護(hù)理記錄指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用的器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名等（五）其他護(hù)理文件生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評(píng)估、出院記錄、健康教育記錄單等住院病歷的保管和管理1、患者入院后，所有建立的醫(yī)療文件有護(hù)士按規(guī)定順序排列好，置病歷夾內(nèi)保管2、出院后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將所有的醫(yī)療文件填寫并檢查完畢，有護(hù)士按規(guī)定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存3、住院期間，護(hù)士應(yīng)遵守“病歷書寫規(guī)范和保存制度”及“保護(hù)性醫(yī)療制度”①病歷要妥善保存，非本院醫(yī)務(wù)人員不得進(jìn)入辦公室翻閱病歷②本院醫(yī)務(wù)人員