北京慢病管理辦法一、總則（一）目的為加強(qiáng)北京市慢性病管理，提高慢性病防治水平，保障居民健康，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市實際情況，制定本辦法。（二）適用范圍本辦法適用于北京市行政區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及相關(guān)企事業(yè)單位、社會組織在慢性病管理工作中的活動。（三）基本原則1.預(yù)防為主：強(qiáng)化慢性病預(yù)防控制，通過健康教育、健康促進(jìn)等手段，引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康生活方式，降低慢性病發(fā)生風(fēng)險。2.綜合管理：建立政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與的慢性病綜合管理機(jī)制，整合醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、護(hù)理等資源，為慢性病患者提供全程、連續(xù)、綜合的健康管理服務(wù)。3.分級分類管理：根據(jù)慢性病的病種、病情嚴(yán)重程度等進(jìn)行分級分類，實施差異化的管理措施，提高管理的針對性和有效性。4.信息化支撐：充分利用信息技術(shù)，建立慢性病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享和動態(tài)管理，提高管理效率和質(zhì)量。二、慢性病管理職責(zé)分工（一）政府部門職責(zé)1.衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)制定本市慢性病防治規(guī)劃、計劃和相關(guān)政策，組織實施慢性病管理工作。對各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的慢性病管理工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)和考核。組織開展慢性病防治科研、培訓(xùn)和宣傳教育工作。2.發(fā)展改革部門將慢性病防治工作納入本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌安排慢性病防治基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項目。協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實慢性病防治工作所需經(jīng)費。3.財政部門負(fù)責(zé)安排慢性病管理工作所需經(jīng)費，保障慢性病防治項目的順利實施。加強(qiáng)對慢性病防治經(jīng)費的監(jiān)督管理，提高資金使用效益。4.教育部門將健康教育納入學(xué)校教育體系，組織開展學(xué)校健康教育活動，培養(yǎng)學(xué)生健康生活方式。督促學(xué)校落實學(xué)生健康體檢制度，建立學(xué)生健康檔案。5.民政部門支持社會組織參與慢性病防治工作，鼓勵開展慢性病患者關(guān)愛服務(wù)活動。將符合條件的慢性病患者納入社會救助范圍，給予相應(yīng)的救助。6.人力資源社會保障部門完善醫(yī)保政策，提高慢性病患者門診保障水平，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理服務(wù)的監(jiān)督管理。7.市場監(jiān)管部門加強(qiáng)對食品、藥品、醫(yī)療器械等產(chǎn)品的監(jiān)管，規(guī)范市場秩序，保障消費者健康。配合相關(guān)部門開展慢性病防治宣傳教育活動，普及合理用藥、科學(xué)飲食等知識。（二）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職責(zé)1.各級醫(yī)院承擔(dān)慢性病的診斷、治療、康復(fù)等工作，制定慢性病診療規(guī)范和臨床路徑，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。開展慢性病防治科研工作，探索新技術(shù)、新方法，提高慢性病防治水平。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，協(xié)助建立慢性病管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的健康管理，建立慢性病患者健康檔案，開展隨訪、康復(fù)指導(dǎo)、健康監(jiān)測等服務(wù)。組織實施慢性病篩查、診斷和治療，對病情穩(wěn)定的慢性病患者進(jìn)行規(guī)范化管理。開展健康教育和健康促進(jìn)活動，提高居民慢性病防治意識和自我管理能力。協(xié)助上級醫(yī)院做好慢性病患者的雙向轉(zhuǎn)診工作。（三）企事業(yè)單位、社會組織職責(zé)1.企事業(yè)單位組織開展單位員工的健康教育和健康促進(jìn)活動，倡導(dǎo)健康生活方式。建立健全單位健康管理制度，為員工提供必要的健康服務(wù)。配合政府部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好本單位慢性病防治工作。2.社會組織參與慢性病防治宣傳教育、康復(fù)護(hù)理、患者關(guān)愛等活動，發(fā)揮社會力量在慢性病管理中的作用。協(xié)助政府部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病防治相關(guān)工作，提供技術(shù)支持和服務(wù)。三、慢性病監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測體系建設(shè)1.建立全市統(tǒng)一的慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，涵蓋各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等。2.明確監(jiān)測內(nèi)容，包括慢性病發(fā)病、患病、死亡情況，危險因素暴露水平，以及慢性病患者管理服務(wù)情況等。3.規(guī)范監(jiān)測方法和流程，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時性。（二）監(jiān)測數(shù)據(jù)收集與分析1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照規(guī)定及時收集、上報慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)，疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行審核、匯總和分析。2.運用統(tǒng)計學(xué)方法和數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，掌握慢性病流行趨勢、分布特征和影響因素。3.定期發(fā)布慢性病監(jiān)測報告，為制定慢性病防治政策和措施提供科學(xué)依據(jù)。（三）慢性病評估1.建立慢性病綜合評估指標(biāo)體系，對慢性病防治工作的效果、質(zhì)量、效益等進(jìn)行全面評估。2.定期開展慢性病防治工作評估，總結(jié)經(jīng)驗，查找問題，提出改進(jìn)措施和建議。3.將慢性病評估結(jié)果作為政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核的重要依據(jù)。四、慢性病預(yù)防與控制（一）健康教育與健康促進(jìn)1.制定全市慢性病健康教育規(guī)劃和年度計劃，明確目標(biāo)、內(nèi)容和實施步驟。2.廣泛開展形式多樣的慢性病健康教育活動，如健康講座、宣傳海報、公益廣告、媒體宣傳等，普及慢性病防治知識和技能。3.針對不同人群，開展個性化的健康教育，提高居民慢性病防治意識和自我管理能力。4.加強(qiáng)健康促進(jìn)場所建設(shè)，如健康社區(qū)、健康單位、健康學(xué)校等，營造有利于慢性病防治的社會環(huán)境。（二）危險因素干預(yù)1.開展控?zé)?、限酒、合理膳食、適量運動等健康生活方式干預(yù)行動，降低慢性病危險因素暴露水平。2.加強(qiáng)環(huán)境因素對慢性病影響的研究，采取有效措施改善環(huán)境質(zhì)量，減少環(huán)境污染對居民健康的危害。3.推廣慢性病高危人群早期篩查和干預(yù)措施，對發(fā)現(xiàn)的高危人群進(jìn)行及時管理和干預(yù)，延緩慢性病發(fā)生發(fā)展。（三）疫苗接種1.按照國家免疫規(guī)劃要求，做好相關(guān)疫苗接種工作，預(yù)防傳染病引發(fā)的慢性病。2.加強(qiáng)疫苗接種管理，提高接種服務(wù)質(zhì)量，確保疫苗接種安全、有效。五、慢性病患者管理（一）患者篩查與發(fā)現(xiàn)1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過門診診療、健康體檢、社區(qū)篩查等多種途徑，及時發(fā)現(xiàn)慢性病患者。2.建立慢性病患者信息登記制度，對確診的慢性病患者進(jìn)行詳細(xì)登記，納入慢性病管理服務(wù)范圍。（二）健康檔案管理1.為慢性病患者建立規(guī)范化的電子健康檔案，記錄患者基本信息、疾病史、診療情況、健康體檢結(jié)果、隨訪記錄等。2.健康檔案實行動態(tài)管理，及時更新患者信息，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。3.加強(qiáng)健康檔案的安全管理，保護(hù)患者隱私。（三）隨訪管理1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照規(guī)定對慢性病患者進(jìn)行隨訪，隨訪頻率根據(jù)患者病情確定。2.隨訪內(nèi)容包括患者健康狀況、用藥情況、生活方式改變等，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者存在的問題。3.對病情不穩(wěn)定的患者，及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進(jìn)行治療；對病情穩(wěn)定的患者，給予康復(fù)指導(dǎo)和健康管理建議。（四）分類干預(yù)1.根據(jù)慢性病患者病情嚴(yán)重程度、控制情況等進(jìn)行分類，實施差異化的干預(yù)措施。2.對血壓、血糖、血脂等控制良好的患者，給予健康指導(dǎo)和定期隨訪；對控制不佳的患者，及時調(diào)整治療方案，加強(qiáng)隨訪管理。3.對患有多種慢性病的患者，進(jìn)行綜合管理，協(xié)調(diào)各?？浦委煟岣呋颊咧委熜Ч蜕钯|(zhì)量。（五）康復(fù)與護(hù)理服務(wù)1.為慢性病患者提供康復(fù)服務(wù)，幫助患者恢復(fù)身體功能，提高生活自理能力。2.鼓勵開展居家護(hù)理服務(wù)，為行動不便的慢性病患者提供上門護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。3.加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高康復(fù)護(hù)理服務(wù)水平。六、慢性病管理信息化建設(shè)（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全市統(tǒng)一的慢性病管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)慢性病患者信息的集中管理和共享。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、健康檔案管理、隨訪管理、統(tǒng)計分析、預(yù)警提醒等功能。3.加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全防護(hù)，確?；颊咝畔踩?。（二）數(shù)據(jù)共享與交換1.實現(xiàn)慢性病管理信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)等的互聯(lián)互通，共享相關(guān)數(shù)據(jù)。2.促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息共享，方便患者就醫(yī)和轉(zhuǎn)診，提高醫(yī)療服務(wù)效率。（三）信息化應(yīng)用1.利用信息化手段開展慢性病患者健康管理服務(wù)，如通過手機(jī)APP、微信公眾號等方式為患者提供健康咨詢、隨訪提醒、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。2.運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對慢性病管理數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘，為慢性病防治決策提供支持。七、慢性病管理保障措施（一）人員培訓(xùn)1.制定慢性病管理專業(yè)人員培訓(xùn)計劃，定期組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括慢性病防治知識、診療技能、健康管理方法、信息化應(yīng)用等。3.鼓勵專業(yè)人員參加學(xué)術(shù)交流活動，不斷更新知識，提高業(yè)務(wù)能力。（二）經(jīng)費保障1.政府加大對慢性病管理工作的投入，將慢性病防治經(jīng)費納入財政預(yù)算，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和慢性病防治工作需要逐步增加。2.合理安排慢性病防治經(jīng)費，重點用于慢性病監(jiān)測、健康教育、患者管理、信息化建設(shè)、人員培訓(xùn)等方面。3.探索多元化的經(jīng)費籌集渠道，鼓勵社會資本參與慢性病防治工作。（三）設(shè)施設(shè)備配備1.各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備必要的慢性病診療設(shè)備和健康管理設(shè)施，滿足慢性病患者診療和管理需求。2.加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢性病管理服務(wù)設(shè)施建設(shè)，改善服務(wù)條件。（四）監(jiān)督考核1.建立健全慢性病管理工作監(jiān)督考核機(jī)制，定期對政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、企事業(yè)單位