2025年中國老年糖尿病診療指南一、流行病學(xué)老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病。隨著人口老齡化的加劇，老年糖尿病的患病率呈顯著上升趨勢。在中國，老年人群糖尿病患病率已高達(dá)25%-30%，且仍在持續(xù)增長。老年糖尿病患者常伴有多種并發(fā)癥和合并癥，如心血管疾病、腎臟疾病、神經(jīng)病變等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。二、診斷1.血糖檢測-空腹血糖（FPG）：空腹?fàn)顟B(tài)是指至少8小時沒有進(jìn)食熱量。FPG≥7.0mmol/L是診斷糖尿病的重要指標(biāo)之一。但對于老年人，由于其肝臟糖代謝功能變化及飲食結(jié)構(gòu)等因素影響，單純FPG診斷糖尿病可能存在一定局限性。-口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：在無攝入任何熱量8小時后，清晨空腹進(jìn)行，成人口服75g無水葡萄糖，溶于250-300ml水中，5-10分鐘內(nèi)飲完，測定空腹及飲葡萄糖水后2小時靜脈血漿葡萄糖。OGTT2小時血糖（2hPG）≥11.1mmol/L可診斷糖尿病。OGTT對于發(fā)現(xiàn)餐后血糖升高為主的老年糖尿病患者有重要意義。-糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c反映患者近2-3個月的平均血糖水平。HbA1c≥6.5%可作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但在某些特殊情況下，如貧血、血紅蛋白異常等，HbA1c結(jié)果可能不準(zhǔn)確，需要結(jié)合血糖檢測結(jié)果綜合判斷。2.特殊類型糖尿病的診斷-老年人群中藥物或化學(xué)物質(zhì)所致糖尿?。喝缡褂锰瞧べ|(zhì)激素、噻嗪類利尿劑等藥物可能導(dǎo)致血糖升高。詳細(xì)詢問用藥史對于此類糖尿病的診斷至關(guān)重要。-單基因糖尿?。弘m然在老年人群中相對少見，但對于有家族遺傳史、起病早且血糖控制不佳的患者，應(yīng)考慮單基因糖尿病的可能，可進(jìn)行基因檢測明確診斷。三、綜合評估1.身體功能評估-日常生活活動能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)評估，包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁等基本生活活動。ADL評分低提示患者生活自理能力差，在治療方案選擇上需考慮其可行性和安全性。-工具性日常生活活動能力（IADL）：如使用電話、購物、做飯、洗衣等。IADL反映患者獨立生活的能力，對于糖尿病管理中自我護(hù)理能力的評估有重要意義。-平衡和步態(tài)評估：采用Tinetti步態(tài)和平衡量表等評估。老年糖尿病患者常伴有神經(jīng)病變和血管病變，影響平衡和步態(tài)，增加跌倒風(fēng)險，評估有助于采取預(yù)防措施。2.認(rèn)知功能評估-簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）：評估患者的定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力等。認(rèn)知功能障礙會影響患者對糖尿病知識的理解和治療方案的執(zhí)行，增加低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。-蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）：對于輕度認(rèn)知功能障礙的篩查更為敏感，有助于早期發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能異常。3.營養(yǎng)狀況評估-主觀全面評定法（SGA）：通過詢問患者飲食攝入、體重變化、胃腸道癥狀等方面進(jìn)行綜合評估。老年糖尿病患者常存在營養(yǎng)不均衡的問題，如蛋白質(zhì)攝入不足、維生素和礦物質(zhì)缺乏等，影響身體抵抗力和傷口愈合能力。-體質(zhì)指數(shù)（BMI）：計算體重（kg）與身高（m）平方的比值。BMI過低提示營養(yǎng)不良，過高則增加心血管疾病等并發(fā)癥的風(fēng)險。四、治療目標(biāo)1.血糖控制目標(biāo)-一般健康狀況良好的老年患者：HbA1c目標(biāo)可控制在7.0%-7.5%，空腹血糖在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖在8.0-10.0mmol/L。這樣既能有效控制血糖，減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，又能避免低血糖等不良反應(yīng)。-健康狀況中等的老年患者：HbA1c可放寬至7.5%-8.0%，空腹血糖在8.0-9.0mmol/L，餐后2小時血糖在9.0-11.0mmol/L。此類患者可能存在一些合并癥或身體功能受限，適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)可減少治療的復(fù)雜性和低血糖風(fēng)險。-健康狀況較差的老年患者：如合并嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全、認(rèn)知障礙等，HbA1c目標(biāo)可進(jìn)一步放寬至8.0%-9.0%，甚至更高，以避免低血糖導(dǎo)致的嚴(yán)重不良后果。2.血壓控制目標(biāo)-一般老年糖尿病患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。但對于高齡（≥80歲）、健康狀況較差的患者，血壓控制目標(biāo)可放寬至140/90mmHg，以減少降壓治療帶來的腦灌注不足等風(fēng)險。3.血脂控制目標(biāo)-低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：對于無心血管疾病的老年糖尿病患者，LDL-C應(yīng)控制在2.6mmol/L以下；對于合并心血管疾病的患者，LDL-C應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。五、治療方案1.生活方式干預(yù)-飲食治療-合理控制總熱量：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、活動量等計算每日所需總熱量。一般而言，輕體力活動的老年患者每日每公斤理想體重給予25-30kcal熱量。-均衡膳食：碳水化合物占總熱量的50%-60%，選擇富含膳食纖維的全谷物、蔬菜等；蛋白質(zhì)占總熱量的15%-20%，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、豆類等；脂肪占總熱量的20%-30%，以不飽和脂肪酸為主。-少食多餐：避免一次進(jìn)食過多導(dǎo)致血糖波動過大，可將每日三餐分為五餐或六餐。-運動治療-選擇適合的運動方式：如散步、太極拳、八段錦等有氧運動，每周至少進(jìn)行150分鐘中等強度的有氧運動。也可適當(dāng)進(jìn)行抗阻運動，如舉啞鈴、彈力帶訓(xùn)練等，有助于增加肌肉量，提高基礎(chǔ)代謝率。-運動時間：應(yīng)在餐后1-2小時進(jìn)行運動，避免空腹運動導(dǎo)致低血糖。運動前要做好熱身活動，運動后要進(jìn)行放松活動。2.藥物治療-口服降糖藥-二甲雙胍：是2型糖尿病的一線治療藥物，可改善胰島素抵抗，減少肝糖輸出。但對于腎功能不全（eGFR＜45ml/min/1.73m2）的老年患者需慎用或調(diào)整劑量。-磺脲類藥物：如格列本脲、格列齊特等，刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，降糖作用較強。但容易引起低血糖，尤其是老年患者肝腎功能減退時，應(yīng)選擇作用時間短、低血糖風(fēng)險低的藥物，且從小劑量開始使用。-格列奈類藥物：如瑞格列奈、那格列奈，起效快、作用時間短，主要控制餐后血糖，低血糖風(fēng)險相對較低，適用于餐后血糖升高明顯的老年患者。-α-糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖，通過抑制碳水化合物在腸道的吸收，降低餐后血糖。常見不良反應(yīng)為胃腸道不適，如腹脹、腹瀉等，一般從小劑量開始逐漸增加劑量可減輕不良反應(yīng)。-噻唑烷二酮類藥物：如羅格列酮、吡格列酮，可增加胰島素敏感性。但可能導(dǎo)致水鈉潴留、體重增加等不良反應(yīng)，對于有心力衰竭、水腫等情況的老年患者不宜使用。-二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑：如西格列汀、沙格列汀等，通過抑制DPP-4活性，減少胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）的降解，促進(jìn)胰島素分泌，降低血糖。安全性較好，低血糖風(fēng)險低，對體重影響較小。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT-2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)葡萄糖從尿液排出?？山档脱?、減輕體重、降低血壓，還具有心血管和腎臟保護(hù)作用，但可能增加泌尿系統(tǒng)感染和生殖道感染的風(fēng)險。-胰島素治療-對于口服降糖藥效果不佳、存在嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥的老年糖尿病患者，可考慮胰島素治療。起始胰島素治療方案可選擇基礎(chǔ)胰島素，如甘精胰島素、地特胰島素等，睡前皮下注射，根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量。-在胰島素治療過程中，要密切監(jiān)測血糖，防止低血糖的發(fā)生。同時，要注意胰島素的注射部位輪換，避免皮下脂肪增生等不良反應(yīng)。3.并發(fā)癥和合并癥的治療-心血管疾?。簩τ诤喜⒐谛牟　⑿牧λソ叩刃难芗膊〉睦夏晏悄虿』颊?，應(yīng)積極控制血壓、血脂，使用阿司匹林等抗血小板藥物，必要時進(jìn)行冠狀動脈介入治療或心臟手術(shù)。-腎臟疾?。憾ㄆ诒O(jiān)測尿微量白蛋白、血肌酐等指標(biāo)。對于早期糖尿病腎病患者，可使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）降低尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展。當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時，可能需要進(jìn)行透析治療。-神經(jīng)病變：控制血糖是治療的基礎(chǔ)，同時可使用甲鈷胺等營養(yǎng)神經(jīng)藥物，對于疼痛性神經(jīng)病變可使用加巴噴丁、普瑞巴林等藥物緩解疼痛癥狀。-眼部病變：定期進(jìn)行眼底檢查，對于糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，可根據(jù)病情進(jìn)行激光治療或抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）治療。六、低血糖的防治1.低血糖的定義和臨床表現(xiàn)-低血糖是指血糖水平低于3.9mmol/L。老年患者低血糖癥狀可能不典型，如出現(xiàn)頭暈、乏力、心慌、出汗等癥狀，也可能表現(xiàn)為精神異常、行為改變、昏迷等。2.低血糖的原因-藥物因素：使用磺脲類藥物、胰島素劑量過大或與其他降糖藥物聯(lián)合使用不當(dāng)?shù)取?飲食因素：進(jìn)食過少、未按時進(jìn)餐或飲食結(jié)構(gòu)不合理等。-運動因素：運動量過大或運動時間不當(dāng)。3.低血糖的防治措施-預(yù)防：合理調(diào)整降糖藥物劑量，避免藥物過量。指導(dǎo)患者規(guī)律飲食，避免空腹運動，運動前適當(dāng)加餐。定期監(jiān)測血糖，尤其是在調(diào)整治療方案后。-治療：當(dāng)發(fā)生低血糖時，意識清醒的患者應(yīng)立即口服15-20g葡萄糖或含糖飲料，15分鐘后復(fù)查血糖，如血糖仍未上升可重復(fù)上述處理。意識障礙的患者應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖溶液40-60ml，隨后持續(xù)靜脈滴注葡萄糖溶液，直至患者意識恢復(fù)，血糖穩(wěn)定。七、患者教育和隨訪1.患者教育-舉辦糖尿病知識講座，向患者及家屬講解糖