目錄TOC\o"1-3"\h\u754 114246 128513 119930 119430 117928（3）PMBLDLBCL 330912 417267 410292 68980 74095 726058 912083 1020816 115087 119645 1110051 1129485 1231839C1 1815658 2015377 2914391 2925384（5） 299821（1） 3027158（3） 3010895 3227431 3229830 3217249 3228827 3319324 3317246 3329079 3422268 38--PAGE10成熟B（non-Hodgkin巴瘤（DiffuselargeB-celllymphoma，DLBCL）、原發(fā)縱膈的大B（primarymediastinumlargeB-celllymphomaPMBL）、濾泡淋巴瘤（follicularlymphoma，F(xiàn)L）等亞型。近年來(lái)隨著短療程、高強(qiáng)度化療聯(lián)利妥昔單抗等靶向治療，本類型疾病的療效有明顯提高，5生存率（EFS）80%以上。高級(jí)別BDLBCL、EBDLBCL、FLB細(xì)胞淋巴瘤及PMBL。地方性：5060％的病例中，表現(xiàn)為下頜或面非地方性（散發(fā)性）：通常具有腹部受累表現(xiàn)，NS，淋巴結(jié)腫大。大約5％的病例會(huì)出現(xiàn)下頜骨或面部骨骼受累，骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累分別發(fā)生在約0％和5％的病例中。免疫缺陷相關(guān)性：免疫缺陷相關(guān)的BL有免疫缺陷相關(guān)的體征或癥狀（如AIDS，先天性免疫缺陷，BL分患者具有白血病表現(xiàn)，伴有廣泛的骨髓受累，即呈現(xiàn)出Burkitt'sDLBCLNHLNHL8%～10％，男童多見(jiàn)，起病較BLBLBLDLBCL30%～40%的患者存在結(jié)外侵犯，一般呈局DLBCLBL，BFL為少見(jiàn)，大約占兒童淋巴瘤的0.5%～1%。FLBPMBLDLBCLB組織形態(tài)學(xué)：BLFABL3DLBCL2胞分化，偶見(jiàn)異形腫瘤細(xì)胞。2000cDNADLBCLDLBCLB（germinalcenterBcell，GCB）和活B（activeBcell，ABC）DLBCLABCR-S免疫組化：BLB細(xì)胞的侵襲性淋巴瘤，腫瘤細(xì)胞表達(dá)B細(xì)胞相關(guān)抗原（如ki-GCB-DLBCLbcl-6B和靜止B心細(xì)胞的標(biāo)志物。CD10B細(xì)胞和生發(fā)中心B細(xì)胞。Bcl-6和CD10聯(lián)應(yīng)用能夠確定DLBCLGCBnon-GCB50％～70％的DLBCLMUM1/IRF4。IRF4GC末期的B細(xì)胞，或生發(fā)中心后直至分化為漿細(xì)胞的階段BMUML/IRF4MUM1BL在基因的易位，c-MYC是一種轉(zhuǎn)錄因子，可以促進(jìn)細(xì)8q24t(8；14)(q24；q3280還存在兩種其他類型的易位，分別為t(8；22)(q24；q11)t(2；8)(q12；q24)。盡管上述易位點(diǎn)不同，但是均未影響基因的編碼區(qū)，其結(jié)果均導(dǎo)致c-MYC蛋白的持續(xù)高表達(dá)。BL易位外，還存在多樣化的染色體異常，其中最常見(jiàn)的包括13q的缺失、相關(guān)。而兒童DLBCL基因表達(dá)。除了病理免疫組織化學(xué)染色出現(xiàn)c-MYC蛋白高表達(dá)外，還要經(jīng)過(guò)FISH基因位點(diǎn)的斷裂才可以確診。PMBL染色體異常包括9p24，2p15，Xp11.4-21，存在的異常基因包括，，，可能存在的致病通路包括NF-κBJAK-STAT血常規(guī)及生化、凝血功能：BL/降低、血小板降低、貧血，P增高等。生化項(xiàng)目中尿酸、肝腎功能、DH、電解質(zhì)是必查項(xiàng)目。腫瘤負(fù)荷大的患者可膽紅素增高等繼發(fā)改變。凝血功能包括T、PT、B、-二聚體，本病在發(fā)病時(shí)或化療早期有可能出現(xiàn)凝血功能異IB及T及PTLCL病人，多數(shù)血象、生化、凝血功能改變不著。骨髓常規(guī)：BL骨髓侵犯者，骨髓常規(guī)可見(jiàn)大量原始幼稚淋巴細(xì)胞，形態(tài)上呈L3型，胞漿內(nèi)可見(jiàn)空泡，同時(shí)血病相鑒別。當(dāng)骨髓無(wú)侵犯時(shí)，骨髓常規(guī)同正常骨髓象。DLBCL患兒骨髓侵犯者極為少見(jiàn)。由于淋巴瘤骨髓轉(zhuǎn)移發(fā)生CT、MRI分期和再評(píng)估的重要工具，較普通影像評(píng)估檢查增加10%～×106/L并見(jiàn)有幼稚細(xì)胞，或者腦脊液流式細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性便世界衛(wèi)生組織WHO時(shí)根據(jù)影像學(xué)、腦脊液、骨髓等檢查，按照以St.Jude系統(tǒng)為基礎(chǔ)的新的分期系統(tǒng)：修訂國(guó)際兒童NHL2需要行兩個(gè)部位骨髓穿刺和至少一個(gè)部位骨髓活檢進(jìn)BL??WBC≥5μL，同時(shí)在腦脊液離心涂片標(biāo)CNS3??CNS1：需要同時(shí)符以下3項(xiàng)：腦脊液中無(wú)白血病細(xì)CNS為血性CSFWBC＞50×109/L則歸為CNS2。CT/MRI完全緩解（R）：通過(guò)查體和影像學(xué)檢查證實(shí)所T顯示原腫大的淋巴結(jié)和腫塊已縮小至正常范圍（最大徑線＜.5m），器官影像學(xué)可見(jiàn)到的所有ETFISH方法監(jiān)測(cè)骨髓融基因從陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性?；蛟俅螜z測(cè)為陽(yáng)性。TdT，BBL目前國(guó)際上兒童成熟BBFM95LMB89、LMB96BMRIPET/CTAI骨髓＜25%，ACⅢ～Ⅳ期伴有巨大瘤塊（直徑＞10cmCNS2高級(jí)別BFL）ACOPAD—BCOP—COPADM31—利妥昔單抗+COPADM32昔單抗+CYM1—利妥昔單抗+CYM2COPDM33（分昔單抗+CYVE1—MTX5—利妥昔單抗+CYVE2—利妥昔單抗+C2組方案（CNS）COPCOPADM51+COPADM82—利妥昔單抗+CYVE1-MTX8—利妥昔單抗+CYVE2—VCR2mg/m22mg)靜脈推注，d1，d6；mg/（m2·d（CTX250mg/（m2·次）Q12h×3d，15d1～d3DNRDNR30mg/m2×2d（d1～d2，6CTXBB2CYM2—利妥昔單抗+COPDM3（3）—M2—M3COPVCR1mg/m2（2mg，d1;，d1;Pred60mg/m2分兩次口服，d1～d7;二聯(lián)鞘注d1劑量如下:2mgmg/（m2·d（，d1～d5MTX3g/m2500mL（5%糖鹽鉀）3FH4Ca15mg/m2MTX246112（8MTX）;CTX250mg/（m2·次）Q12h×315首劑應(yīng)在第2DNR3000DNR30mg/m2×2d，6d2～d3CTX第二療程COPADM3（2）具體如下:VCR2mg/（m2·d）2mg)d（，d1～d5Q12hd41000mg/m2200mg/m2（CTX0h、4h、8h2DNR3000mL/（m2·d）[125mL/（m2·h）112DNR30mg/m2×2d，6d2～d3CTXMTX3g/m2500mL（5%糖鹽鉀）3四氫葉酸鈣:15mg/m2，口服，MTX6112（8MTX0.15μmol/L。CYM1COPADM32Ara-c100mg/m2500～1000mL/m2溶液，持續(xù)輸注24d2～d6（5）;MTX3g/m2500mL（5%糖鹽鉀）mL（m2h]0.15μmol/L;FH4Ca15鞘注：MTX+Dex2（劑量同前）Ara-c+Dex7＞100×109/LmgPred60mg/（m2·d（2，d1～d53d41000mg/m2200mg/m2，CTX0h、4h、8hDNR3000mL/（m2·d）[125mL/（m2·h）112MTX3g/m2500mL（5%糖鹽鉀）中靜脈滴注＞128MTXAra-c50mg/m2靜脈滴注Q12h，d1～d5;VP16150mg/m290d1～d3;M3VCR2mg/m2（2mg，d1；E-ADR30mg/m2，d1，d26（CTX注：B組成熟B細(xì)胞淋巴瘤在化療期間可聯(lián)4劑利妥1375mg/（m2·次。C1昔單抗（1）+M51—M2—M3—M4抗（2）+CYVE1-MTX8—利妥昔單抗（1）+CYVE2—利妥昔單抗（1）+M81—M2—M3－M4VCR1mg/m2CTX300mg/m2(15Pred60mg/m2分兩次口服，d1～d7；三聯(lián)鞘注d1，d3，d5；FH4Ca5mg/m2Q6h×224COPADM51VCR2mg/m22mg)mg/（m2·d（，d1～d52天的DNR3000mL（m2d）[125mL/（m2·h）]，直至CTX12d1，同時(shí)水化3000～4000mL/（m2·d）首劑應(yīng)在第2mL（m2d）[125mL（m2h]，CTX12mL（m2d[125mL（m2h]，MTX0.15μmol/L；125mL/（m2·h，MTX0.15μmol/L；FH4Ca15mg/m22461128MTXCOPADM52VCR2mg/m2（2mg）mg/（m2·d（，d1～d5CTX500mg/（m2·次）Q12h，靜脈滴注，158h）2DNR3000mL/（m2·d）125mL/（m2·h）112DNR30mg/m2×2d，6d2～d3CTXMTX5g/m2500mL（5%糖鹽鉀）1mL（m2d[125mL（m2h]，MTX0.15μmol/L；C1CNSCYVE1－MTX5和CYVE2CYVE1—MTX5具體如下Ara-c50mg/m212大劑量Ara-c3000mg/m2375mL/m2VP16200mg/m2500mL/m24Qd，d2～d5（1418；MTX5g/m2500mL（5%糖鹽鉀）4[125mL（m2h]，MTX0.15μmol/L；時(shí)；轉(zhuǎn)氨酶＜10C1M51—M2—M3—CYEV2ANC＞1.0×109/LVCR2mg/m22mgPred60mg/（m2·d）2d1～d53MTX5g/m2500mL（5%糖鹽鉀）41mL（m2d）[125mL（m2h]，MTX0.15μmol/L；Q6h×12（；2E-ADR3000（m2·d）[125mL/（m2·h）CTX12E-ADR30mg/m2Qd×26CTXM2-M4M1ANC＞1.0×109/LPLT＞Ara-c50mg/m2靜脈滴注，Q12h，d1～d5；VP16150mg/m2靜脈滴注，90d1～d3；M3VCR2mg/m2（2mg，d1；CTX500mg/m230d1～d2首劑在DNR3000mL/m2至CTX12E-ADR30mg/m2d1，d26（在CTX。M4Ara-c50mg/m2靜脈滴注，Q12h，d1～d5；VP16150mg/m290d1～d3；COPADM51方案同C1COPADM82C1（MTX8g/m2；C2—CNSCYVE1－MTX8CYVE2（本組用藥除MTXC1MTX5g/m2。C2M81—M2—M3—M4（M1MTX8g/m2C1）注：C組成熟B細(xì)胞淋巴瘤在化療期間可聯(lián)6劑利妥1～2375mg/（m2·次。BLDLBCLEB高級(jí)別B）預(yù)治療V-A-BR2：腫瘤未完全切除，LDH＜500U/L預(yù)治療V-AA-BB-評(píng)估完全緩解-AA-預(yù)治療V-AA-BBR3R3：腹腔瘤灶且LDH＞500U/L，或骨髓侵犯，或中樞侵V-AA-BB-評(píng)估未完全緩解-CC-再評(píng)估完全緩解③V-AA-BB-評(píng)估未完全緩解-CC-再評(píng)估有殘留病灶-二④V-AA-BB-評(píng)估未完全緩解-CC-再評(píng)估有殘留病灶-二預(yù)治療：Pred30CTX200mg/m2，d1～d5；CourseDex10mg/m2，d1～d5；IFO800mg/m2，d1～d5；MTX（24h）500Ara-c150mg/（m2·次，Q12h，d4～d5；，d4～d5；CourseDex10mg/m2，d1～d5；CTX200mg/m2，d1～d5；MTX(24h1000，Q12h，d4～d5；Adr25mg/（m2·次，d4～d5；Dex10IFO800MTX(245000mg/m2，d1；VCR1.5mg/m2，d1；Ara-c150mg/（m2·次，Q12h，d4～d5；，d4～d5；CourseDex10mg/m2，d1～d5；CTX200mg/m2，d1～d5；MTX（24）5000mg/m2，d1；，Q12h，d4～d5；Adr25mg/（m2·次，d4～d5；R3V-AA-BBCR-AA-BB-AA-BBCR-CC--CR-AA-BB-CC。Dex10IFO800mg/m2，d1～d5；MTX（24h）5000mg/m2，d1；VCR1.5mg/m2，d1；Ara-c150mg/（m2·次，Q12h，d4～d5；，d4～d5；CourseDex10CTX200MTX（24）5000mg/m2，d1；，Q12h，d4～d5；Adr25mg/（m2·次，d4～d5；CourseDex10VDS3CTX200Ara-c2000mg/（m2·次，Q12h，d1～d2；，d3～d5；PMBLR3及NHL-BFM95方案生存率僅60%左。注：本方案靜脈滴注利妥昔單抗后開(kāi)始持續(xù)三個(gè)藥物（VP-16+ADR+VCR）混靜脈滴注，每療程化療順CTX；c.若血小板＜25×109/L20%第3～4循環(huán)2次，d1，d5VP-1650mg/（m2·d，d1～d4；VCR0.4mg/（m2·d，d1～d4；ADR10mg/（m2·d，d1～d4；Pred120mg/（m2·d，d1～d5；CTX750mg/（m2·d，d5；，d1(2)分子靶向藥物治療：CD20被認(rèn)為是免疫學(xué)治療NHLCD20（利妥昔單抗）NHL（CDC為第一代抗體，是人鼠嵌抗體，抗體中的鼠源結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致體與人的同源性高達(dá)90％～100％，是人源化抗體或全人源抗體。Blinatumomab：CD19、CD3雙標(biāo)抗體，其作用機(jī)制為T淋巴細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫監(jiān)視作用在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及療NHL、ALL及一些實(shí)細(xì)胞免疫治療：CAR-T細(xì)胞是指嵌抗原受（chimericantigenreceptor，CAR）TTT（腫瘤細(xì)胞）的目CD3（1代CAR-T）作為胞FceRly；CD2823CAR-TTTNHL患者體內(nèi)作用的持續(xù)時(shí)間。CAR通過(guò)載體系TOKT3、CD3/CD8TNHL患者體內(nèi)發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。目前已有CD19、CD20、CD22的CAR-TB瘤對(duì)化療敏感，在腫瘤高負(fù)荷時(shí)更容易并腫瘤細(xì)胞溶解綜，2～32000～3000mL/m2持續(xù)靜脈均勻滴注，慎用0.15mg/（kg·次）50mL30但需注意檢查G6PD，如果有酶缺陷，不能用尿酸氧化酶；不減少嚴(yán)重腫瘤細(xì)胞溶解綜征的發(fā)生，不能代替連續(xù)血液凈除了預(yù)防性措施外，當(dāng)發(fā)生溶解綜征時(shí)，應(yīng)根據(jù)臨床心臟毒性的患兒應(yīng)靜脈緩慢推注10%的葡萄糖酸鈣1mL/（kg·次，加等量51020療效持續(xù)1小時(shí)左，只能作為應(yīng)急使用，且不宜用于血容量過(guò)多的患兒。劑量為1～2mmo