第四部分肝臟偶發(fā)腫瘤的影像診斷第1頁，共49頁。優(yōu)選第四部分肝臟偶發(fā)腫瘤的影像診斷第2頁，共49頁。目錄TSTC(太小，無法描述病變)?TSTCs無已知惡性腫瘤的患者?

TSTCs有原發(fā)腫瘤患者?TSTCs乳癌患者?結(jié)論偶發(fā)的富血管病變?富血管病變發(fā)生率?血管瘤?局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)?纖維板層樣肝癌?腺瘤?肝癌（HCC）?富血供轉(zhuǎn)移瘤富血管病變的鑒別診斷?Workup?鑒別診斷第3頁，共49頁。一.TSTC(toosmalltocharacterizelesions)

對由于其體積小、影像學(xué)特征不典型的一類病變，不能準(zhǔn)確地作出分類，用TSTC(tosmalltocharacterize)詞來描述此病變。第4頁，共49頁。增強(qiáng)CT(門靜脈期）顯示多個小低密度病變第5頁，共49頁。1.無已知惡性腫瘤的TSTC

Jones(1992)研究了1500病人的腹部CT檢查(1).他發(fā)現(xiàn)：17%的病人發(fā)現(xiàn)TSTC病灶，45例病人沒有惡性腫瘤病史，這類病灶都是良性的；209例病人有原發(fā)惡性腫瘤病史，86例只有1個TSTC，5%惡性；74例有2-4個TSTCs，19%惡性；49例有超過5個TSTCs，76%惡性。第6頁，共49頁。第7頁，共49頁。2.有原發(fā)腫瘤病史患者的TSTCs

Schwartz(1999)研究2978例有原發(fā)惡性腫瘤病史的患者(2)，發(fā)現(xiàn)已知惡性腫瘤患者中有12%病人檢測到TSTCs，其中88%是良性病灶，12%被證實(shí)為惡性(占總數(shù)的1.4%)。惡性腫瘤的比例取決于已知的原發(fā)性腫瘤。被發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移瘤患者大多數(shù)是乳腺癌病人，乳腺癌轉(zhuǎn)移通常表現(xiàn)為多發(fā)小病灶，而結(jié)腸癌和淋巴瘤肝轉(zhuǎn)移一般表現(xiàn)為多個較大的腫塊。第8頁，共49頁。第9頁，共49頁。Robinson(2003)研究了TSTCs及其相關(guān)的惡性腫瘤的各種表現(xiàn)（3），并根據(jù)CT表現(xiàn)將病灶分為穩(wěn)定的和不穩(wěn)定的兩類，穩(wěn)定的病灶（良性）一般很小、邊緣光滑銳利；不穩(wěn)定的病灶表現(xiàn)為不均勻和軟組織密度，但僅是少數(shù)病例。第10頁，共49頁。用大小和邊緣的表現(xiàn)判斷良性病灶第11頁，共49頁。3.乳腺癌的TSTCs

Krakora(2004)首次用CT研究了乳腺癌病人在初次檢查沒有肝轉(zhuǎn)移瘤情況下的肝臟小的低密度灶的預(yù)后重要性(4)。153例患者中有54人肝臟有一個或多個小的低密度灶(TSTCs)(占35%)，平均隨訪584天153例患者中有43人明確為肝轉(zhuǎn)移瘤，占28%。肝轉(zhuǎn)移瘤發(fā)展的機(jī)會與初次CT檢查有無TSTCs沒有差異。第12頁，共49頁。第13頁，共49頁。Krakora推斷那些沒有肝轉(zhuǎn)移瘤的乳腺癌病人，沒有證據(jù)表明初次CT檢查肝臟小的低密度灶有隨后增加發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移瘤的風(fēng)險。

第14頁，共49頁。結(jié)論作為常識，對沒有已知惡性腫瘤病人的小的低密度灶應(yīng)該考慮為良性；對已知惡性腫瘤病人的單個TSTC結(jié)節(jié)也可以假定為良性，甚至多個TSTC的患者大多數(shù)也是良性的，特別是它們很小、境界清晰和低密度時，對后一種情況不要過于謹(jǐn)慎，不需要下“轉(zhuǎn)移瘤不能排除”的結(jié)論，目前對乳腺癌患者以及不明原因的肝轉(zhuǎn)移瘤，這些TSTC病灶沒有直接證據(jù)證明將來有發(fā)展為肝轉(zhuǎn)移瘤的價值。第15頁，共49頁。第16頁，共49頁。二.偶發(fā)富血供病變

偶發(fā)富血供病變也是肝臟檢查中很常見的發(fā)現(xiàn)。區(qū)分可觸診和觸診不到的病變很重要。觸診不到的良性富血供病變包括血管瘤、FNH和小腺瘤?？捎|診到的包括大腺瘤（5cm以上）和像肝癌（HCC）、纖維板層樣肝癌（FLHCC）以及轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫塊，這類強(qiáng)化的實(shí)性病變應(yīng)該與血管性病變?nèi)绺蝿用}瘤、主動脈瘺或假性動脈瘤進(jìn)行鑒別第17頁，共49頁。1.富血供病變的發(fā)生率Karhunen(1986)尸檢發(fā)現(xiàn)血管瘤占20%，F(xiàn)NH占3%，腺瘤占1%(5)。1989由AFIP的一項研究顯示在9000例尸檢中，F(xiàn)NH與腺瘤的比例為8:1(6)。第18頁，共49頁。2.血管瘤的強(qiáng)化

血管瘤是一個緩慢的填充過程，強(qiáng)化程度與時間一致，但落后于動脈系統(tǒng)。小于1cm的血管瘤通常立即均勻強(qiáng)化，和動脈等密度，大于1cm的血管瘤一般表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化緩慢向中心蔓延，密度逐漸降低。第19頁，共49頁。典型血管瘤的環(huán)狀邊緣強(qiáng)化第20頁，共49頁。3.'capillaryblush'毛細(xì)血管網(wǎng)式強(qiáng)化血管瘤的典型強(qiáng)化是一個緩慢填充血管空間的過程，這與FNH、腺瘤、肝癌和富血供轉(zhuǎn)移瘤等以豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)為特征的毛細(xì)血管網(wǎng)式強(qiáng)化不同，由于毛細(xì)血管網(wǎng)及周圍組織整體強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度低于血管瘤的血管空間強(qiáng)化程度，因此，毛細(xì)血管網(wǎng)式強(qiáng)化其強(qiáng)化的方式要比主動脈稍遲、密度稍低。第21頁，共49頁。FNH中的'毛細(xì)血管強(qiáng)化'。注意早期增強(qiáng)，沒有血管瘤亮。靜脈和延遲期強(qiáng)化幾乎與肝臟等密度。

第22頁，共49頁。典型血管瘤的動態(tài)MR增強(qiáng)第23頁，共49頁。CT顯示的乏血管病變第24頁，共49頁。同一病例MR第25頁，共49頁。超聲顯示的不典型小血管瘤，CT增強(qiáng)表現(xiàn)為典型的的血管瘤強(qiáng)化第26頁，共49頁。4.局灶性結(jié)節(jié)增生(FNH)FNH被認(rèn)為是非腫瘤性、先天性血管畸形的增生性反應(yīng)。組織學(xué)上，F(xiàn)NH不是腫瘤，被認(rèn)為是良性的，不會發(fā)生在不正常肝實(shí)質(zhì)中（即沒有肝硬化）。動脈后期，F(xiàn)NH表現(xiàn)為明亮的均勻強(qiáng)化，但中央疤痕表現(xiàn)為低密度，比動脈密度低。小的（<3cm）FNH通常缺乏中央疤痕。產(chǎn)生于疤痕的放射狀低密度纖維帶或間隔并不少見而且很有特色。在平衡期，F(xiàn)NH通常與正常肝臟呈等密度而難以發(fā)現(xiàn)；延遲期，中央疤痕和間隔纖維結(jié)構(gòu)延遲強(qiáng)化而表現(xiàn)為高密度。在FNH中沒有鈣化、不均勻性或者包膜可見。第27頁，共49頁。兩個FNHs中央疤痕延遲強(qiáng)化第28頁，共49頁。典型的FNH的MR表現(xiàn)第29頁，共49頁。不典型的FNH，中央疤痕沒有強(qiáng)化第30頁，共49頁。血管瘤和FNH超聲和MR動態(tài)增強(qiáng)第31頁，共49頁。小FNH第32頁，共49頁。肺栓塞CTA的偶然發(fā)現(xiàn)的富血管病灶第33頁，共49頁。特殊的病例第34頁，共49頁。討論對典型FNH表現(xiàn)的診斷很容易，面對不典型表現(xiàn)時，做出診斷要慎重。上圖病變既有典型FNH的表現(xiàn)也有不是FNH的表現(xiàn)，做出決定很難。病灶有像FNH的中央疤痕，但是在T1WI像病灶不均勻、境界不清晰，T2WI疤痕呈低信號，而典型FNH信號強(qiáng)度應(yīng)該是個高信號的，病灶也是均勻的。動脈期病灶強(qiáng)化像FNH，但是在門脈期和平衡期強(qiáng)化持續(xù)存在并且不均勻，另外，在延遲期中央疤痕也沒有強(qiáng)化，因此有許多不符合FNH診斷的表現(xiàn)。這個病灶作為良性病變的診斷是很高的，但不能局限于此，對病變必須做出組織學(xué)診斷。第35頁，共49頁。5.纖維板層樣肝癌當(dāng)遇到肝臟分葉狀富血供腫塊時，不能忘記纖維板層樣肝癌（FLHCC）。表現(xiàn)類似FNH的肝癌的特殊形式，相對于肝癌，其預(yù)后較為良好。同F(xiàn)NH一樣，F(xiàn)LHCC也是一個富血供、分葉狀伴有中央疤痕的腫塊。FNH和FLHCC都發(fā)生在正常肝臟，不像FCC最常見于肝硬化患者。區(qū)別于FNH，F(xiàn)LHCC是不均勻的。較大的(>5cm)，常有鈣化(>70%)，中央疤痕較粗大，常常有淋巴結(jié)腫大。FNH鈣化少見，應(yīng)該考慮像FLHCC的另一個診斷。第36頁，共49頁。FLHCC和FNH的病理標(biāo)本(CourtesyDr.Baron)第37頁，共49頁。左葉纖維板層樣肝癌（CourtesyDr.FederleandDr.Ichikawa）(3)第38頁，共49頁。左葉纖維板層樣肝癌（CourtesyDr.FederleandDr.Ichikawa）(3)第39頁，共49頁。6.腺瘤腺瘤的特征性表現(xiàn)為出血、脂肪或肝紫癜。雖然肝紫癜本身難以發(fā)現(xiàn)，但它可以在T1WI上表現(xiàn)為高信號。第40頁，共49頁。腺瘤的動脈期、門靜脈靜和平衡期表現(xiàn)

第41頁，共49頁。腺瘤出血第42頁，共49頁。腺瘤：CT非特異表現(xiàn)。第43頁，共49頁。腺瘤：動脈期表現(xiàn)為毛細(xì)血管染色，反相位信號丟失證實(shí)含有脂肪第44頁，共49頁。討論相對于CT，MR動脈期有清晰的強(qiáng)化，再次顯示MR強(qiáng)化較CT好。強(qiáng)化表現(xiàn)為毛細(xì)血管染色，在動脈期強(qiáng)化顯著，在門脈期和平衡期迅速退出，周圍肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化更明顯。在反相位腫塊因含有脂肪而信號丟失，這更加支持腺瘤。HCC也可能含有脂肪，但患者沒有肝硬化并且整個病灶顯示信號的丟失，因而不會是HCC。第45頁，共49頁。7.肝細(xì)胞癌(HCC)

關(guān)于肝癌的