激素不良反應(yīng)與用藥對(duì)策第1頁(yè)，共33頁(yè)。臨床上不正確或不合理使用激素的現(xiàn)象非常泛濫，尤其是風(fēng)濕科的病人，不僅給病人身體造成了損害，也給社會(huì)帶來了負(fù)擔(dān)。這里從激素的副反應(yīng)、如何選擇激素種類和如何給藥等幾個(gè)方面，來討論合理使用激素的問題。第2頁(yè)，共33頁(yè)。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常第3頁(yè)，共33頁(yè)。臨床上造成腎上腺皮質(zhì)功能損害的原因有兩個(gè)：長(zhǎng)期大量用藥和使用不恰當(dāng)?shù)姆N類和劑型，不適當(dāng)?shù)耐Ｋ幏绞?。藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。一般停藥后可以自行消失。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全大劑量長(zhǎng)期使用外源性糖皮質(zhì)激素，抑制了ACTH的分泌，從而使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少。連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，如果突然停藥，則可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等撤藥反應(yīng)。預(yù)防的方法是合理地逐漸撤藥或給予一定量的ACTH。第4頁(yè)，共33頁(yè)。 在激素臨床應(yīng)用中，有許許多多的、似是而非的問題。雖然每個(gè)醫(yī)生都非常熟悉激素，但在日常的醫(yī)療工作中又有許多的醫(yī)生在錯(cuò)誤地或不合理地使用激素。第5頁(yè)，共33頁(yè)。當(dāng)一個(gè)病人確實(shí)需要使用激素時(shí)，我們必須非常清楚，激素的療程計(jì)劃有多長(zhǎng)。但多數(shù)情況下，臨床使用激素需要一個(gè)漫長(zhǎng)的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜，或者可能會(huì)需要反復(fù)使用激素者，例如支氣管哮喘等。第6頁(yè)，共33頁(yè)。對(duì)于這些長(zhǎng)療程的激素使用者，或可能反復(fù)使用激素者，需要注意保護(hù)病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。否則，不但造成日后激素減藥和停藥困難。而且出現(xiàn)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全后，病人的應(yīng)激能力下降，在遇到感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)。第7頁(yè)，共33頁(yè)。選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長(zhǎng)效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長(zhǎng)效激素：康寧克通A、得保松等復(fù)方制劑：泰必治第8頁(yè)，共33頁(yè)。長(zhǎng)效激素：抗炎效力強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)，但對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴(yán)重，不適宜于長(zhǎng)療程的用藥，只可作為臨時(shí)性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。中效激素：治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應(yīng)用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應(yīng)該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。短效激素：雖然（可的松、氫化可的松等）對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時(shí)間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。第9頁(yè)，共33頁(yè)。 臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素，不應(yīng)該選用長(zhǎng)效激素，更不應(yīng)該使用“超長(zhǎng)效”激素！第10頁(yè)，共33頁(yè)。

臨床上常常遇見一些風(fēng)濕病病人，曾經(jīng)反復(fù)肌肉注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達(dá)松；在一些學(xué)術(shù)會(huì)議上，也可見到一些肌肉注射泰必治、康寧克通A、得寶松或利美達(dá)松治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡的論文在會(huì)上交流。我們認(rèn)為，這些均是不合理使用激素的現(xiàn)象。第11頁(yè)，共33頁(yè)?？祵幙送ˋ、得寶松和利美達(dá)松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，經(jīng)特殊的技術(shù)處理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在體內(nèi)緩慢釋放，使藥效維持1個(gè)月左右。由于每月肌肉注射1次，既方便用藥，又可維持療效，對(duì)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生具有吸引力，但這是錯(cuò)誤的治療。第12頁(yè)，共33頁(yè)。因?yàn)椋谄渌幮ЬS持1個(gè)月的同時(shí)，體內(nèi)激素的生理曲線也被壓平1個(gè)月，如果連續(xù)肌肉注射幾次，生理曲線就成了直線，其危害可想而知。但對(duì)于寡關(guān)節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1～2次得寶松或利美達(dá)松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復(fù)使用。第13頁(yè)，共33頁(yè)。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常第14頁(yè)，共33頁(yè)。骨質(zhì)疏松是激素治療，尤其是長(zhǎng)療程激素治療的主要副作用之一。但常常被臨床醫(yī)生忽視，不少病人發(fā)生了骨折才被重視，但已為時(shí)過晚。第15頁(yè)，共33頁(yè)。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)建議（2001）糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松預(yù)防和治療原則第16頁(yè)，共33頁(yè)。準(zhǔn)備接受糖皮質(zhì)激素治療

（相當(dāng)于強(qiáng)的松大于5mg/d）超過3個(gè)月者改變生活方式，減少危險(xiǎn)因素：戒煙、減少飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使用活性維生素D并補(bǔ)充鈣劑使用雙磷酸鹽（絕經(jīng)后婦女慎用）第17頁(yè)，共33頁(yè)。長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素治療(相當(dāng)于強(qiáng)的松大于5mg/天)改變生活方式，減少危險(xiǎn)因素：戒煙、減少飲酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使用活性維生素D并補(bǔ)充鈣劑使用性激素替代治療（如果缺乏或有臨床表現(xiàn)）檢測(cè)腰椎和/或臀部骨密度（BMD）如果BMD不正常（T-評(píng)分小于-1）使用雙磷酸鹽（絕經(jīng)后婦女慎用）如果患者禁忌使用或無法耐受雙磷酸鹽治療，降鈣素可作為二線治療如果BMD正常，每年或半年重復(fù)隨訪BMD第18頁(yè)，共33頁(yè)?？梢姡绹?guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)是將 “活性維生素D＋補(bǔ)充鈣劑” 作為接受糖皮質(zhì)激素的患者，防治骨質(zhì)疏松的首選治療。第19頁(yè)，共33頁(yè)。應(yīng)用最廣泛的活性維生素D制劑維生素D制劑(Cacitrio)

化學(xué)成分：1,25(OH)2D3(1,25-dihydroxyvitaminD3)

商品名：羅蓋全

(0.25ug/粒,瑞士,羅氏)阿法骨化醇（Alphacalcidol）化學(xué)成分：1a-(OH)D3(1a-hydroxyvitaminD3)商品名：阿法D3

(0.25ug/粒,昆明貝克諾頓）

萌格旺(0.5ug/粒,日本帝人株式會(huì)社）

霜葉紅(0.5ug/粒,上海黃山制藥廠）

阿法維生素D制劑片(0.25、0.5ug/粒,重慶制藥六廠）第20頁(yè)，共33頁(yè)。維生素D制劑來源：內(nèi)源性-皮膚（主要）肝臟靶器官：骨、內(nèi)分泌腺、神經(jīng)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、皮膚、肌肉、腫瘤等等。作用環(huán)節(jié)：維生素D制劑受體（VDR）第21頁(yè)，共33頁(yè)。維生素D制劑的生理作用對(duì)骨骼的作用： 維生素D制劑對(duì)骨代謝的影響是雙向性的，既可促進(jìn)骨吸收、骨溶解,又能加速骨形成、骨礦化,同時(shí)又能調(diào)節(jié)骨膠原的合成第22頁(yè)，共33頁(yè)。鈣、維生素D制劑與骨質(zhì)疏松鈣元素的吸收減少是人體骨骼系統(tǒng)退變的一個(gè)因素。但就大多數(shù)骨骼代謝性疾病而言，如骨質(zhì)疏松，其根本的發(fā)病原因是由于體內(nèi)激素調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂而導(dǎo)致的內(nèi)分泌代謝異常，這種代謝異常使得骨骼對(duì)鈣元素的攝取、吸收和利用能力下降而出現(xiàn)病變第23頁(yè)，共33頁(yè)。鈣、維生素D制劑與骨質(zhì)疏松更令人吃驚的是美國(guó)、瑞士等6國(guó)老人院經(jīng)5年多的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)鈣不僅不能降低骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率，相反骨質(zhì)疏松患者高鈣補(bǔ)充后髖部骨折的發(fā)生率上升了50%，髖部骨折發(fā)生率隨鈣劑的高量攝入而明顯增加第24頁(yè)，共33頁(yè)。鈣與維生素D制劑的聯(lián)合適量的鈣與維生素D制劑的聯(lián)合應(yīng)用，是骨質(zhì)疏松治療的重要手段機(jī)制：

腸鈣吸收增加—甲狀旁腺分泌減少促進(jìn)不全鈣化骨的完全鈣化第25頁(yè)，共33頁(yè)。鈣與維生素D制劑的聯(lián)合目前的研究證明：適量的鈣與維生素D制劑的補(bǔ)充不僅可確實(shí)提高骨量，還可有效地改善骨骼生物力學(xué)性能，減少骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生第26頁(yè)，共33頁(yè)。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常第27頁(yè)，共33頁(yè)?？寡着c免疫抑制的治療由溫和至強(qiáng)烈，對(duì)感染的威脅由小到大依次是：非甾體抗炎藥：低劑量激素：雷公藤制劑甲氨蝶呤：中~大劑量激素：環(huán)磷酰胺、激素沖擊治療第28頁(yè)，共33頁(yè)。激素的不良反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能的損害骨質(zhì)疏松與自發(fā)性骨折對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育和生殖功能的影響誘發(fā)和加重感染誘發(fā)和加重潰瘍無菌性骨壞死行為與精神異常第29頁(yè)，共33頁(yè)。多數(shù)情況下，小劑量激素對(duì)胃腸粘膜影響不大。中等劑量以上者需要注意胃腸粘膜病變。沖擊治療需要常規(guī)用胃腸粘膜保護(hù)性藥物：MP沖擊治療的病人均為危重病人，如果合并上消化道大出血無疑是雪上加霜。我們常規(guī)在MP沖擊治療日，加用靜脈注射H2受體阻滯劑。多年來未見因MP沖擊治療導(dǎo)致的上消化道大出血。第30頁(yè)，共33頁(yè)。