執(zhí)業(yè)醫(yī)師崗前考核第一頁，共77頁。婦產(chǎn)科一題患者，女性，32歲，G2P0，月經(jīng)量增多2年。既往月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。近2年月經(jīng)量較前明顯增多，有時(shí)伴有頭暈乏力。多次查體提示子宮后壁回聲不均，見一直徑4-5cm的低回聲，與周邊肌層界限明顯：hb在80-100g/L之間。2年前2次人流史。查體：子宮增大如妊娠8周，后壁略突起。輔助檢查：超聲顯示子宮增大、子宮后壁瘤結(jié)節(jié)，界限清。第二頁，共77頁。一題解析一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷：子宮肌瘤，繼發(fā)貧血（二）診斷依據(jù)1、育齡女性，月經(jīng)量多。2、查體：子宮增大如妊娠8周，后壁略突起。3、血紅蛋白符合貧血標(biāo)準(zhǔn)。4、超聲顯示子宮增大、子宮后壁瘤結(jié)節(jié)，界限清。二、鑒別診斷1、妊娠子宮：根據(jù)停經(jīng)史，妊娠反應(yīng)，子宮增大變軟，尿妊娠試驗(yàn)陽性等。2、卵巢腫瘤

3、子宮腺肌病第三頁，共77頁。三、進(jìn)一步檢查1、宮腔鏡檢查2、腹腔鏡檢查3、子宮輸卵管碘油造影4、診斷性刮宮四、治療原則1、患者子宮肌瘤診斷基本明確、伴貧血，有手術(shù)指征。2、患者未生育、檢查未發(fā)現(xiàn)惡變跡象，應(yīng)保留子宮，行子宮肌瘤剔除術(shù)。第四頁，共77頁。二題女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時(shí)。于2014年11月5日急診入院，平素月經(jīng)規(guī)律，4-5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2014年9月17日，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，二天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時(shí)月經(jīng)量，今晨和下午2時(shí)有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。第五頁，共77頁。查體：T36°C,P102次/分，BP80/50mmhg,急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動(dòng)，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿。輔助檢查：尿妊娠（±），hb90g/L,WBC10.8×109/L,Plt145×109/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。第六頁，共77頁。二題解析一、診斷及診斷依據(jù)診斷:1、異位妊娠破裂出血2、急性失血性休克診斷依據(jù)：1、有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。2、有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。3、宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊。4、B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。二、鑒別診斷1、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。2、外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3、內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進(jìn)一步檢查1、后穹窿穿刺2、尿、糞常規(guī)3、必要時(shí)內(nèi)鏡超聲協(xié)助四、治療原則1、輸液，必要時(shí)輸血，抗休克。2、開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除。第七頁，共77頁。三題

女性，23歲，已婚，自服藥物流產(chǎn)后2周，清宮術(shù)后1周，下腹痛4天，發(fā)熱2天。第八頁，共77頁。三題解析一、初步診斷：1.急性盆腔炎二，鑒別診斷：1.急性闌尾炎2.異位妊娠3.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂三，進(jìn)一步檢查：1.宮頸管分泌物涂片行革蘭染色，找淋病奈瑟菌。宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。2.B超檢查盆腔情況第九頁，共77頁。四，治療原則：1.半臥位臥床休息2.靜脈滴注足量有效抗生素，藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)告前選用廣譜抗生素，聯(lián)合用藥，兼顧需氧與厭氧菌。第十頁，共77頁。兒科男性，4個(gè)月，咳嗽35天，氣喘12天?；純?5天前無明顯誘因咳嗽，無發(fā)熱，靜點(diǎn)頭孢唑林等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發(fā)性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強(qiáng)心治療，病情時(shí)輕時(shí)重，近2天咳喘加重。發(fā)病后患兒精神差，吃奶可，睡眠欠平穩(wěn)，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。查體：T37.2℃，P186次/分，P70次/分，BP80/50mmHg，體重8kg，身長(zhǎng)63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囟2X2cm，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性重病容，煩躁，自動(dòng)體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，皮下脂肪充盈，第十一頁，共77頁。分布均勻，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發(fā)紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細(xì)濕羅音。皮膚無發(fā)花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（—），雙巴氏征（—）輔助檢查:血常規(guī)：Hb92g/L，RBC4.23×1012/L,WBC11.0×109/L分葉65%，淋巴35%，Plt135×109/L。尿糞常規(guī)正常。第十二頁，共77頁。解析一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷1、支氣管肺炎2、心力衰竭（二）診斷依據(jù)1、先有上感表現(xiàn)咳嗽等，以喘憋、煩躁、呼吸急促、發(fā)熱為主要表現(xiàn)。2、查體：口周發(fā)紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，右心衰體征：呼吸增快﹥60次/分，心率明顯增快（﹥180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫。3、化驗(yàn)血WBC數(shù)及中性分葉粒細(xì)胞增高二、鑒別診斷1、病毒性肺炎2、葡萄球菌肺3、支原體肺炎第十三頁，共77頁。三、進(jìn)一步檢查1、查病原體（細(xì)菌培養(yǎng)和血清抗體）2、血?dú)夥治?、X線胸片3、肝腎功能、血電解質(zhì)4、心電圖、超聲心動(dòng)圖四、治療原則1、病原治療：抗生素2、心衰治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管劑。3、對(duì)癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘。4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：主要是平喘解痙。第十四頁，共77頁。骨科

女性，6歲。兩小時(shí)前跳動(dòng)中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動(dòng)右上肢。遂來急診就醫(yī)急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右橈動(dòng)脈搏動(dòng)稍弱。右手感覺運(yùn)動(dòng)正常。第十五頁，共77頁。解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：右肱骨髁上骨折（伸直型）(二)診斷依據(jù)1.好發(fā)年齡(10歲以下)2.典型受傷機(jī)制3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端4.肘后三角關(guān)系正常二、鑒別診斷：肘關(guān)節(jié)后脫位三、進(jìn)一步檢查：右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則：

1、手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周。2、手術(shù)治療。第十六頁，共77頁。麻醉患者，女，20歲，因“停經(jīng)2月，咳嗽，咯血7天，腹痛9小時(shí)”急診入院。入院診斷：“絨癌Ⅲ期，子宮病灶破裂，出血性休克”。入院前9小時(shí)出現(xiàn)腹痛，伴頭暈，乏力，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，輸入O型全血800ml，以及乳酸林格液，菲克雪濃，白蛋白等，量不詳。并給予西地蘭，速尿治療，即轉(zhuǎn)入我院。入室時(shí)帶入全血400ml，擬行急診剖腹探查術(shù)。禁食﹥8小時(shí)。入院查體：意識(shí)淡漠，呼之能應(yīng)。貧血貌，面色蒼白，唇紺。BP81/44mmHg，P126次/分，SpO296%。雙肺散在濕羅音。第十七頁，共77頁。腹膨隆，壓痛，反跳痛，移濁（+），初步估計(jì)腹內(nèi)出血﹥2000ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC2.33×109/L,Hb64g/L。凝血功能：PT16.1/12.7，APTT30.5/30.4，纖維蛋白原142.胸片：雙肺結(jié)節(jié)狀陰影，絨癌肺轉(zhuǎn)移可能性大，余無特殊。問：1、該患者入室病情評(píng)估應(yīng)從哪幾方面入手？2、該患者入室后應(yīng)如何處理？3、麻醉方式的選擇？第十八頁，共77頁。解析解析：1、該患者入室病情評(píng)估應(yīng)從哪幾方面入手？（1）、一般情況：意識(shí)，生命體征，心功能分級(jí)；（2）、氣道評(píng)估；（3）、椎管內(nèi)麻醉相關(guān)評(píng)估：血壓，凝血功能，有無椎管內(nèi)麻醉禁忌等。第十九頁，共77頁。2、該患者入室后應(yīng)如何處理？休克的治療一般緊急治療；血管活性藥物的應(yīng)用；積極處理原發(fā)??；治療DIC改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用；糾正酸堿平衡失調(diào)。3、麻醉方式的選擇？做好全麻插管的準(zhǔn)備。第二十頁，共77頁。眼科患者林某某，男，50歲，近五天來右眼突發(fā)眼脹痛，眼紅畏光流淚，伴有視物模糊，伴有劇烈右側(cè)偏頭痛，曾惡心嘔吐2次,非噴射狀。一周前曾與家人生氣吵架。否認(rèn)有糖尿病，高血壓，心臟病等全身病史。檢查：VOD指數(shù)/1mVOS1.0，右眼混合性充血，角膜霧狀水腫，色素性KP(+),前房淺，周邊前房極淺，Tyn(+)，虹膜膨隆,瞳孔直徑約5mm,對(duì)光反射遲鈍，晶體透明，眼底窺不清。左眼周邊前房稍淺，虹膜膨隆。眼壓62mmHg左16mmHg第二十一頁，共77頁。解析一、初步診斷：右眼急性閉角型青光眼二、診斷依據(jù)：1、誘發(fā)因素：情緒激動(dòng)；暗室停留時(shí)間過長(zhǎng)；局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等

2、癥狀

3、體征。三、還需要做哪些檢查？眼壓控制后：眼底檢查、視野、房角檢查四、鑒別診斷胃腸道疾病、顱腦疾病、葡萄膜炎五、治療原則：1、控制眼壓

2、保護(hù)視功能

3、藥物治療：擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳藥）；β-腎上腺能受體阻滯劑；腎上腺能受體激動(dòng)劑；前列腺素制劑；碳酸酐酶抑制劑；高滲劑

4、手術(shù)治療：解除瞳孔阻滯的手術(shù)第二十二頁，共77頁。心電圖一題第二十三頁，共77頁。一題解析室性早搏（又稱室性期前收縮）：有提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無相關(guān)P波，QRS寬大畸形，時(shí)限多數(shù)大于0.12s，繼發(fā)S-T段與T波和主波方向相反，代償間歇完全。本圖可見3個(gè)提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，其前無P波，其后有逆性P波，代償完全，QRS在胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。第二十四頁，共77頁。二題第二十五頁，共77頁。二題解析竇性心動(dòng)過速：符合竇性心律，心房率>100次/分，稱竇性心動(dòng)過速。本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，符合竇性心律，心房率152次/分，大于100次/分，無明顯ST-T等其它異常改變，故診斷竇性心動(dòng)過速。注意右房上部異位節(jié)律點(diǎn)致房速與竇速難區(qū)分。第二十六頁，共77頁。三題第二十七頁，共77頁。三題解析陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速診斷標(biāo)準(zhǔn)：全圖P波不清，R-R整齊，心室率>160次/分，QRS為室上性。偶見伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。本圖心室率171次/分，符合上述條件。（P波不清原因：可能心房心室同時(shí)除極，或P波可能落在T波正中、QRS起始或終末部，無法分辨）第二十八頁，共77頁。四題第二十九頁，共77頁。四題解析二度I型房室傳導(dǎo)阻滯:本圖心房率96次/分，心室率80次/分，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，每3~4個(gè)P波有1個(gè)P波后QRS波脫漏，呈3：2~4：3下傳。第三十頁，共77頁。CT一題男性患者，30歲，發(fā)生交通事故，急查頭顱CT如下所示。請(qǐng)寫出診斷、CT表現(xiàn)及鑒別診斷（包括病名及鑒別要點(diǎn)）。第三十一頁，共77頁。一題解析

解析：額、顳、枕、頂急性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。CT表現(xiàn)：①有外傷史；②額、顳、枕、頂顱骨內(nèi)板下方新月形高密度影，上縱裂蛛網(wǎng)膜下腔亦可見高密度影；③占位效應(yīng)明顯，右側(cè)側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)明顯左移。④右側(cè)顳部皮下血腫，顱骨未見明顯骨折。需與硬膜外血腫相鑒別，硬膜外血腫：①外傷后常合并骨折；②呈梭形或雙凸透鏡形高密度影；③血腫范圍局限，不跨骨縫；④占位征象較輕。第三十二頁，共77頁。二題男性患者，32歲，發(fā)熱、咳嗽3天，體溫最高39.8℃，胸片及CT檢查見下圖。該病例應(yīng)診斷為哪種疾病，診斷依據(jù)是什么？圖A胸部正位片；圖B、C同層面CT平掃肺窗、縱隔窗第三十三頁，共77頁。二題解析解析：右肺上葉后段大葉性肺炎。診斷依據(jù)：①青壯年男性，有高熱、咳嗽病史；②胸片見右肺上葉中外帶大片密度增高影，病變后方斜裂側(cè)有平直的界限；③CT顯示病變呈大葉性分布第三十四頁，共77頁。三題女，43歲，反復(fù)咳嗽一月余，加重4天，無咯血，無午后低熱、盜汗，CT掃描結(jié)果如下，最可能的診斷是什么，給出診斷依據(jù)？圖A、B同層面肺窗、縱隔窗；圖C、D下方層面肺窗、縱隔窗；圖E、F連續(xù)下方層面肺窗、縱隔窗第三十五頁，共77頁。三題解析右肺浸潤(rùn)型肺結(jié)核。診斷依據(jù)：①右肺散在多發(fā)粟粒狀小結(jié)節(jié)影；②右下肺門影不規(guī)則增大，右中間支氣管及中下葉支氣管管腔狹窄及部分閉塞，右肺中葉內(nèi)側(cè)段楔形片狀影；③右肺中下葉可見不規(guī)則斑點(diǎn)狀影均勻分布，邊緣模糊，密度不均。第三十六頁，共77頁。B超1.某患者肝臟聲像圖表現(xiàn)如圖，診斷為(

)A、肝海綿樣血管瘤B、肝癌并布加綜合征C、肝膿腫并血栓形成D、肝淤血E、肝硬化并門脈血栓形成

第三十七頁，共77頁。2、超聲檢查如圖，孕囊內(nèi)光環(huán)樣結(jié)構(gòu)為(

)A、胚芽B、羊膜囊C、卵黃囊D、臍帶E、胎兒第三十八頁，共77頁。3、圖為外傷后傷者脾臟圖像，診斷為(

)A、中央型脾破裂B、真性脾破裂C、包膜下血腫D、脾腫瘤E、脾梗死第三十九頁，共77頁。4、某男，因左陰囊疼痛不適數(shù)日，B超檢查聲像圖如下，根據(jù)彩色聲像圖及血流特征，最可能的診斷為(

)A、睪丸腫瘤B、睪丸結(jié)核C、睪丸炎D、睪丸扭轉(zhuǎn)E、附睪炎第四十頁，共77頁。、5、男，6歲，陣發(fā)性腹痛，嘔吐數(shù)小時(shí)就診。PE：腸鳴音亢進(jìn)，呈氣過水音。根據(jù)超聲聲像圖診斷為(

)A、急性腸梗阻B、急性腸炎C、腸套疊D、腸穿孔E、胃癌第四十一頁，共77頁。答案：1B2C3A4D5A第四十二頁，共77頁。外科患者于48小時(shí)前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神志清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝啤不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L,尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個(gè)液平面。第四十三頁，共77頁。外科解析一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷：急性腸梗阻（機(jī)械性，粘連性，低位）（二）診斷依據(jù)1、急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)。2、腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3、有腹部手術(shù)史。4、腹透有多個(gè)液平面。二、鑒別診斷1、急性胃腸炎

2、輸尿管結(jié)石

3、其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等三、進(jìn)一步檢查1、尿常規(guī)及沉渣鏡檢

2、B超

3、血酸堿度及電解質(zhì)四、治療原則1、禁食，胃腸減壓，抗生素。2、輸液，糾正脫水及酸中毒。3、手術(shù)治療。第四十四頁，共77頁。內(nèi)科一題男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天?；颊呶逄烨跋丛枋軟龊?，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38-40℃之間波動(dòng)。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個(gè)人史、家族史無特殊。查體：T38.5℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩診濁音，語顫增強(qiáng)，可聞濕性啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未觸及。輔助檢查：Hb130g/L,WBC11.7×109/L,分葉79％，嗜酸1％，淋巴20％，Plt210×109/L,尿常規(guī)（—），大便常規(guī)（—）。第四十五頁，共77頁。一題解析一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷:左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）診斷依據(jù)1、發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰。2、左上肺叩診濁音，語顫增強(qiáng)，可聞及濕性啰音。3、血常規(guī)WBC數(shù)增高，伴中性粒細(xì)胞比例增高。二、鑒別診斷1、其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

2、急性肺膿腫

3、肺癌三、進(jìn)一步檢查1、X線胸片

2、痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)四、治療原則1、抗感染

2、對(duì)癥治療第四十六頁，共77頁。二題男性，52歲，上腹部隱痛不適2月，2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），血常規(guī)Hb96g/L,為進(jìn)一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動(dòng)性濁音（—），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。第四十七頁，共77頁。二題解析一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷：胃癌（二）診斷依據(jù)1、腹痛、食欲下降、乏力、消瘦。2、結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛。3、上消化道造影所見。4、便潛血2次（+）二、鑒別診斷1、胃潰瘍

2、胃炎第四十八頁，共77頁。三、進(jìn)一步檢查1、胃鏡檢查，加活體組織病理

2、CT:了解肝臟情況，腹腔淋巴結(jié)情況

3、胸片四、治療原則1、輔助化療2、手術(shù)治療第四十九頁，共77頁。三題患者，三周前，自覺上腹部不適，偶有噯氣，反酸，口服甲氰咪胍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)現(xiàn)大便色黑，次數(shù)大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，進(jìn)食辣椒及烤饅頭后，覺上腹不適，伴惡心，并有便意如廁，排出柏油便約600ml，并嘔鮮血約500ml，當(dāng)即暈倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。發(fā)病以來乏力明顯，睡眠、體重大致正常，無發(fā)熱。70年代在農(nóng)村插隊(duì)，79年發(fā)現(xiàn)HbsAg(+),有“胃潰瘍”史10年，常用制酸劑。否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)結(jié)核史，藥物過敏史。第五十頁，共77頁。查體：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，無出血點(diǎn)，面頰可見蜘蛛痣2個(gè)，淺表淋巴結(jié)不大，結(jié)膜蒼白，鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120次/分，律齊，未聞雜音，肺無異常，腹飽滿，未見腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過正中線2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第Ⅶ肋間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音3-5次/分第五十一頁，共77頁。三題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：1、上消化道出血：2、食管靜脈曲張破裂出血可能性大3.肝硬化門脈高壓、腹水(二)診斷依據(jù)1、有乙肝病史及肝硬化體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3、腹部移動(dòng)性濁音（+）二、鑒別診斷1、胃十二指腸潰瘍2、胃癌3、肝癌4、膽道出血第五十二頁，共77頁。三、進(jìn)一步檢查1、肝功能檢查，乙肝全套、AFP、血常規(guī)2、影像學(xué)檢查：B超、CT，緩解時(shí)可作食管造影3、內(nèi)鏡檢查四、治療原則1.、禁食、輸血、輸液2、三腔二囊管壓迫3、經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎術(shù)止血4、賁門周圍血管離斷術(shù)第五十三頁，共77頁。四題女性，39歲，煩燥不安、畏熱、消瘦2月余?；颊哂?月前因工作緊張，煩燥性急，常因小事與人爭(zhēng)吵，難以自控。著衣不多，仍感燥熱多汗，在外就診服用安神藥物，收效不十分明顯。發(fā)病以來飯量有所增加，體重卻較前下降。睡眠不好，常需服用安眠藥。成形大便每日增為2次，小便無改變，近2月來月經(jīng)較前量少。既往體健，無結(jié)核或肝炎病史，家族中無精神病或高血壓患者。查體：T37.2℃,P92次/分,R20次/Bp130/70mmHg。發(fā)育營(yíng)養(yǎng)可，神情稍激動(dòng)，眼球略突出，眼裂增寬,瞬目減少。兩葉甲狀腺可及、輕度腫大、均勻，未捫及結(jié)節(jié)，無震顫和雜音，淺表淋巴結(jié)不大，心肺(-)，腹軟，肝脾未及。第五十四頁，共77頁。四題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥(原發(fā)性)(二)診斷依據(jù)1、有怕熱多汗，性情急躁

2、食欲增加，體重下降

3、甲狀腺腫大，突眼

4、脈率加快，脈壓增大二、鑒別診斷1、單純性甲狀腺腫2、神經(jīng)官能癥3、結(jié)核，惡性腫瘤三、進(jìn)一步檢查1、頸部B超，同位素掃描

2、T3、T4、TSH測(cè)定3、131碘攝取率四、治療原則1、內(nèi)科藥物治療2、必要時(shí)行甲狀腺次全切除術(shù)第五十五頁，共77頁。五題女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個(gè)月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進(jìn)食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進(jìn)一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般狀況稍差，皮膚無黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。第五十六頁，共77頁。輔助檢查：大便潛血(+),WBC4.6×109/L,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。第五十七頁，共77頁。五題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：結(jié)腸癌(二)診斷依據(jù)1、排便習(xí)慣改變，便次增加

2、暗紅色血便，便潛血(+)3、右下腹腫塊

4、伴消瘦、乏力二、鑒別診斷1、炎癥性腸病

2、回盲部結(jié)核

3、阿米巴痢疾三、進(jìn)一步檢查1、鋇劑灌腸造影

2、結(jié)腸鏡檢

3、腹部B超四、治療原則1、病理證實(shí)后行根治性手術(shù)

2、輔助化療第五十八頁，共77頁。六題男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月。兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。查體：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。第五十九頁，共77頁?；?yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%，WBC8.0×109/L,分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%plt136×109/L,大便隱血(+)，尿常規(guī)(-)，血清鐵蛋白6μg/L,血清鐵50μg/dl，總鐵結(jié)合力450μg/dl。第六十頁，共77頁。六題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：1、缺鐵性貧血2、消化道腫瘤可能大(二)診斷依據(jù)

1、貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血(+)；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷

2、病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕二、鑒別診斷1、消化性潰瘍或其他胃病

2、慢性病性貧血

3、海洋性貧血

4、鐵粒幼細(xì)胞性貧血第六十一頁，共77頁。三、進(jìn)一步檢查1、骨髓檢查和鐵染色2、胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡3、血清癌胚抗原（CEA)4、腹部B超或CT四、治療原則1、去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)

2、補(bǔ)充鐵劑

3、若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞第六十二頁，共77頁。七題女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個(gè)月。十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達(dá)4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個(gè)月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L,尿糖(++++)，服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個(gè)月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時(shí)血壓偏高，無藥物過敏史，個(gè)人史和家族史無特殊。第六十三頁，共77頁。查體：T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化驗(yàn)：血Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++)，WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L第六十四頁，共77頁。七題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：1、糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病2、高血壓病I期（2級(jí)，中危組）(二)診斷依據(jù)1、糖尿病2型及并發(fā)癥：①有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對(duì)較輕。②空腹血糖≥7.0mmol/L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，時(shí)有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白(+)2、高血壓病I期（2級(jí)，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)第六十五頁，共77頁。二、鑒別診斷1、糖尿病1型

2、腎性高血壓

3、腎病綜合征三、進(jìn)一步檢查1、24小時(shí)尿糖、尿蛋白定量

2、糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗(yàn)

3、肝腎功能檢查，血脂檢查

4、眼科檢查

5、B超和超聲心動(dòng)圖四、治療原則1、積極治療糖尿?。嚎刂骑嬍场⒄{(diào)整降糖藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)2、對(duì)癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理3、控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食。第六十六頁，共77頁。八題男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時(shí)。10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時(shí)明顯，持續(xù)2-3小時(shí)，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時(shí)前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好。第六十七頁，共77頁。查體：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點(diǎn)和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征(-)，腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。化驗(yàn)：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隱血強(qiáng)陽性。第六十八頁，共77頁。八題解析一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷：1、胃潰瘍，合并出血2、失血性貧血，休克早期(二)診斷依據(jù)

1、周期性、節(jié)律性上腹痛

2、嘔血、黑便，大便隱血陽性3、查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小4、Hb82g/L(<120g/L)第六十九頁，共77頁。二、鑒別診斷1、胃癌

2、肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血

3、出血性胃炎三、進(jìn)一步檢查1、急診胃鏡

2、X線鋇餐檢查(出血停止后)

3、肝腎功能檢查四、治療原則1、對(duì)癥治療

2、抗?jié)儾∷幬镏委?/p>

3、內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療第七十頁，共77頁。九題男性，65歲，昏迷半小時(shí)，半小時(shí)前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史查體：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼