永存動脈干修復(fù)術(shù)后護理查房一、前言永存動脈干是一種少見而復(fù)雜的先天性心臟畸形，其發(fā)病率約占先天性心臟病的1%~3%。由于解剖結(jié)構(gòu)的異常，導(dǎo)致心臟功能嚴重受損，患兒出生后常出現(xiàn)心力衰竭、肺動脈高壓等并發(fā)癥，嚴重威脅生命。隨著心臟外科技術(shù)的不斷發(fā)展，永存動脈干修復(fù)術(shù)已成為治療該病的主要手段。然而，術(shù)后的護理對于患兒的康復(fù)至關(guān)重要。本次護理查房旨在總結(jié)永存動脈干修復(fù)術(shù)后的護理經(jīng)驗，提高護理質(zhì)量，促進患兒早日康復(fù)。二、病例介紹患兒，男，3歲，因“反復(fù)咳嗽、氣促1年余，加重1周”入院?；純撼錾蠹窗l(fā)現(xiàn)心臟雜音，未予重視。近1年余，患兒反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、氣促，活動耐力下降，曾多次在當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“先天性心臟病”。1周前，患兒上述癥狀加重，為求進一步治療，遂來我院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)隆起，心界擴大，心率120次/分，律齊，胸骨左緣第3~4肋間可聞及4/6級粗糙的全收縮期雜音，向四周傳導(dǎo)，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進。肝臟肋下3cm，質(zhì)軟，脾臟未觸及。雙下肢無水腫。心臟超聲心動圖提示：永存動脈干，室間隔缺損，肺動脈高壓。完善相關(guān)檢查后，在全麻體外循環(huán)下行永存動脈干修復(fù)術(shù)+室間隔缺損修補術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后安返重癥監(jiān)護室。三、護理評估（一）生命體征監(jiān)測術(shù)后返回重癥監(jiān)護室，立即連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測患兒的體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。每15~30分鐘記錄1次，待病情穩(wěn)定后逐漸延長記錄間隔時間。術(shù)后患兒體溫波動較大，多因體外循環(huán)及手術(shù)創(chuàng)傷引起，應(yīng)密切觀察體溫變化，及時采取降溫或保暖措施。心率、呼吸頻率可因心功能不全、疼痛刺激等因素而增快，血壓可因血容量不足或心功能不全而降低，應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整治療方案。血氧飽和度是反映患兒氧合情況的重要指標，應(yīng)保持在95%以上，若低于90%，應(yīng)及時查找原因并處理。（二）呼吸道護理永存動脈干修復(fù)術(shù)后，患兒呼吸功能受到一定影響，加之體外循環(huán)對呼吸道黏膜的損傷，術(shù)后易出現(xiàn)呼吸道分泌物增多、痰液黏稠等情況，導(dǎo)致肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。因此，呼吸道護理至關(guān)重要。術(shù)后患兒常規(guī)給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，根據(jù)患兒體重及病情調(diào)整呼吸機參數(shù)。密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、幅度及胸廓起伏情況，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。每2小時進行1次氣道濕化，可采用微量泵持續(xù)氣道滴注濕化液，濕化液溫度保持在32~35℃，避免溫度過高或過低刺激呼吸道。定時為患兒翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時，手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患兒背部，每次拍背時間為3~5分鐘，每日4~6次。待患兒病情穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽有力，呼吸道分泌物減少后，可逐漸撤離呼吸機。拔管后，給予面罩吸氧，密切觀察患兒呼吸情況，鼓勵患兒深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時可給予霧化吸入，稀釋痰液，促進排出。（三）循環(huán)系統(tǒng)護理術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定是患兒康復(fù)的關(guān)鍵。密切觀察患兒的心率、心律、血壓、中心靜脈壓、尿量等指標，評估心功能狀態(tài)。術(shù)后早期，患兒易出現(xiàn)心律失常，常見的有室性早搏、房性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常的類型、發(fā)作時間及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。同時，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。血壓是反映患兒循環(huán)功能的重要指標之一，應(yīng)保持平穩(wěn)。若血壓過高，可導(dǎo)致心臟后負荷增加，加重心臟負擔；若血壓過低，可引起重要臟器灌注不足。應(yīng)根據(jù)血壓情況調(diào)整血管活性藥物的劑量及滴速，維持血壓在正常范圍內(nèi)。中心靜脈壓可反映患兒血容量及心功能狀態(tài)，正常范圍為5~12cmH?O。若中心靜脈壓過低，提示血容量不足，應(yīng)及時補充液體；若中心靜脈壓過高，提示心功能不全或血容量過多，應(yīng)減慢輸液速度，給予強心、利尿藥物治療。尿量是反映腎臟灌注及心功能的重要指標，術(shù)后應(yīng)準確記錄每小時尿量，若尿量每小時小于1ml/kg，提示腎臟灌注不足，應(yīng)及時查找原因并處理。同時，注意觀察尿液的顏色、性狀，若出現(xiàn)血尿，應(yīng)及時報告醫(yī)生。（四）切口及引流管護理觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。若切口有少量滲血，可及時更換敷料；若滲血較多，應(yīng)及時報告醫(yī)生，查找原因并處理。術(shù)后患兒常規(guī)留置心包縱隔引流管及胸腔閉式引流管，以引出心包及胸腔內(nèi)的滲血、滲液，防止心包填塞及胸腔感染。妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞。密切觀察引流液的顏色、性狀、量，每30~60分鐘擠壓引流管1次，防止血塊堵塞。術(shù)后早期，引流液顏色較鮮紅，量較多，隨著病情的恢復(fù)，引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。若引流液突然減少或增多，顏色鮮紅且伴有血凝塊，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)出血或心包填塞的可能，及時報告醫(yī)生處理。一般情況下，心包縱隔引流管術(shù)后24~48小時內(nèi)引流量小于50ml/d，胸腔閉式引流管術(shù)后24~48小時內(nèi)引流量小于100ml/d，且引流液顏色變淡，可考慮拔除引流管。拔管前，應(yīng)先夾閉引流管24小時，觀察患兒有無呼吸困難、胸悶、胸痛等不適癥狀，若患兒無異常，可在嚴格無菌操作下拔除引流管。（五）神經(jīng)系統(tǒng)評估永存動脈干修復(fù)術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷大，體外循環(huán)時間長，術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦缺血、缺氧性腦病、顱內(nèi)出血等。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒的意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、肢體活動等情況，評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。每1~2小時喚醒患兒1次，觀察其意識是否清楚，有無煩躁不安、嗜睡、昏迷等情況。若患兒出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、肢體抽搐等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，進行頭顱CT等檢查，以明確病因，并采取相應(yīng)的治療措施。（六）營養(yǎng)支持術(shù)后患兒機體處于高代謝狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷及禁食時間較長，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。因此，術(shù)后應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，以促進患兒康復(fù)。術(shù)后早期，患兒胃腸功能未恢復(fù)，可通過靜脈途徑補充營養(yǎng)，給予患兒全胃腸外營養(yǎng)支持，保證患兒攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素及微量元素。待患兒胃腸功能恢復(fù)后，可逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予患兒鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼時，應(yīng)注意喂養(yǎng)的速度、量及溫度，避免過快、過多喂養(yǎng)引起嘔吐、嗆咳等。同時，注意觀察患兒有無腹脹、腹瀉、便秘等消化功能紊亂的癥狀，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。四、護理診斷（一）氣體交換受損與永存動脈干解剖結(jié)構(gòu)異常、術(shù)后呼吸功能改變有關(guān)（二）心輸出量減少與永存動脈干修復(fù)術(shù)后心功能不全有關(guān)（三）有感染的危險與手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵抗力下降有關(guān)（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心包填塞、胸腔內(nèi)出血、腦缺血缺氧性腦病等與手術(shù)及體外循環(huán)有關(guān)（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與手術(shù)創(chuàng)傷、禁食時間較長有關(guān)五、護理目標與措施（一）氣體交換受損1.護理目標：患兒呼吸功能改善，血氧飽和度維持在正常范圍內(nèi)。2.護理措施-密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律、幅度及胸廓起伏情況，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。-給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，根據(jù)患兒體重及病情調(diào)整呼吸機參數(shù)，保證有效通氣。-定時為患兒翻身、拍背，促進痰液排出。-氣道濕化，保持呼吸道濕潤，防止痰液黏稠。-待患兒病情穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)良好，咳嗽有力，呼吸道分泌物減少后，逐漸撤離呼吸機。拔管后，給予面罩吸氧，密切觀察呼吸情況，鼓勵患兒深呼吸、有效咳嗽咳痰。（二）心輸出量減少1.護理目標：患兒心功能改善，心率、血壓、中心靜脈壓等指標維持在正常范圍內(nèi)，尿量正常。2.護理措施-持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患兒的心率、心律、血壓、中心靜脈壓、尿量等指標，評估心功能狀態(tài)。-根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整血管活性藥物的劑量及滴速，維持血壓在正常范圍內(nèi)。-準確記錄每小時尿量，若尿量每小時小于1ml/kg，提示腎臟灌注不足，應(yīng)及時查找原因并處理。-保持患兒安靜，避免哭鬧、煩躁等增加心臟負擔的因素。-遵醫(yī)囑給予強心、利尿藥物治療，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（三）有感染的危險1.護理目標：患兒體溫正常，無感染跡象。2.護理措施-嚴格遵守無菌操作原則，加強病房管理，保持病房清潔、安靜、通風良好。-妥善固定各種管道，保持引流通暢，防止逆行感染。-加強口腔護理，每日2次，保持口腔清潔，防止口腔感染。-加強皮膚護理，定時為患兒翻身、擦身，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。-密切觀察患兒體溫變化，若體溫超過38.5℃，應(yīng)及時采取降溫措施，并報告醫(yī)生。（四）潛在并發(fā)癥：心律失常、心包填塞、胸腔內(nèi)出血、腦缺血缺氧性腦病等1.護理目標：及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，患兒病情穩(wěn)定。2.護理措施-持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患兒的心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常的類型、發(fā)作時間及持續(xù)時間，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。-密切觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。觀察引流液的顏色、性狀、量，若引流液突然減少或增多，顏色鮮紅且伴有血凝塊，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)出血或心包填塞的可能，及時報告醫(yī)生處理。-密切觀察患兒的意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、肢體活動等情況，評估神經(jīng)系統(tǒng)功能。若患兒出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、肢體抽搐等癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)生，進行頭顱CT等檢查，以明確病因，并采取相應(yīng)的治療措施。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量1.護理目標：患兒營養(yǎng)狀況改善，體重逐漸增加。2.護理措施-術(shù)后早期給予患兒全胃腸外營養(yǎng)支持，保證患兒攝入足夠的蛋白質(zhì)、熱量、維生素及微量元素。-待患兒胃腸功能恢復(fù)后，逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予患兒鼻飼喂養(yǎng)。鼻飼時，注意喂養(yǎng)的速度、量及溫度，避免過快、過多喂養(yǎng)引起嘔吐、嗆咳等。-觀察患兒有無腹脹、腹瀉、便秘等消化功能紊亂的癥狀，及時調(diào)整喂養(yǎng)方案。-定期評估患兒的營養(yǎng)狀況，如體重、血清蛋白等指標，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）心律失常術(shù)后心律失常是常見的并發(fā)癥之一，多與心肌損傷、電解質(zhì)紊亂、缺氧等因素有關(guān)。常見的心律失常有室性早搏、房性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等。護理人員應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患兒的心率、心律變化，及時發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常的類型、發(fā)作時間及持續(xù)時間。若出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、多源性室性早搏、RonT現(xiàn)象等嚴重心律失常，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。同時，注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如有無頭暈、乏力、惡心、嘔吐等癥狀。（二）心包填塞心包填塞是永存動脈干修復(fù)術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，多因手術(shù)止血不徹底、凝血功能障礙等因素引起。患兒可出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、胸痛、煩躁不安、心率增快、血壓下降、中心靜脈壓升高、尿量減少等癥狀。護理人員應(yīng)密切觀察患兒的病情變化，若發(fā)現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行緊急處理，如心包穿刺引流等。同時，做好術(shù)前準備，必要時行二次手術(shù)止血。（三）胸腔內(nèi)出血胸腔內(nèi)出血也是永存動脈干修復(fù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多因手術(shù)操作不當、血管結(jié)扎不牢固、凝血功能障礙等因素引起。患兒可出現(xiàn)胸腔閉式引流管引流量突然增多，顏色鮮紅且伴有血凝塊，同時可伴有呼吸困難、胸痛、心率增快、血壓下降等癥狀。護理人員應(yīng)密切觀察引流液的變化，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行處理，如輸血、補液、再次手術(shù)止血等。（四）腦缺血缺氧性腦病腦缺血缺氧性腦病是永存動脈干修復(fù)術(shù)后嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，多因體外循環(huán)時間長、腦灌注不足、術(shù)后低血壓等因素引起?；純嚎沙霈F(xiàn)意識障礙、抽搐、肢體癱瘓、瞳孔改變等癥狀。護理人員應(yīng)密切觀察患兒的意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、肢體活動等情況，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行處理，如給予脫水、降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療，同時做好患兒的基礎(chǔ)護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。七、健康教育（一）疾病知識教育向患兒家長介紹永存動脈干的病因、病理生理、治療方法及預(yù)后等知識，使家長對疾病有全面的了解，減輕焦慮情緒。（二）術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)告知家長術(shù)后患兒需要注意休息，避免劇烈運動及哭鬧，保證充足的睡眠。指導(dǎo)家長正確喂養(yǎng)患兒，給予高蛋白、高熱量、易消化的食物，少量多餐，避免嗆咳。定期帶患兒到醫(yī)院復(fù)查，監(jiān)測心臟功能、血常規(guī)、肝腎功能等指標，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案。（三）呼吸道護理指導(dǎo)指導(dǎo)家長學(xué)會正確的拍背方法，鼓勵患兒深呼吸、有效咳嗽咳痰。保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜，避免患兒接觸過敏原及刺激性氣體。（四）用藥指導(dǎo)告知家長術(shù)后患兒需要長期服用強心、利尿、抗凝等藥物，指導(dǎo)家長正確掌握藥物的劑量、用法及不良反應(yīng)，按時按量給患兒服藥，不得擅自增減藥量或停藥。若患兒出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時帶患兒到醫(yī)院就診。（五）預(yù)防感染指導(dǎo)告知家長注意患兒的個人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣，保持皮膚清潔干燥。避免患兒到人員密集的場所，防止交叉感染。按時預(yù)防接種