休克狀態(tài)下腹部外傷的探查術(shù)后護(hù)理查房一、前言休克狀態(tài)下腹部外傷的探查手術(shù)是外科急重癥中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，術(shù)后護(hù)理對(duì)于患者的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。本次護(hù)理查房旨在深入探討此類患者術(shù)后護(hù)理的要點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者早日康復(fù)。通過對(duì)具體病例的分析，我們將從護(hù)理評(píng)估、診斷、目標(biāo)與措施、并發(fā)癥觀察及護(hù)理、健康教育等多個(gè)方面進(jìn)行全面梳理，以確保為患者提供最優(yōu)質(zhì)、最專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。二、病例介紹患者，男性，35歲，因車禍致腹部外傷后半小時(shí)入院。入院時(shí)患者面色蒼白，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，血壓70/40mmHg，處于休克狀態(tài)。急查腹部CT提示肝破裂、脾破裂伴腹腔內(nèi)大量出血。立即在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見肝右葉巨大裂傷，脾上極破裂，予以肝修補(bǔ)、脾切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）繼續(xù)治療。三、護(hù)理評(píng)估（一）生命體征監(jiān)測(cè)術(shù)后密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度?；颊咝g(shù)后體溫波動(dòng)在37.5℃-38.5℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱。脈搏細(xì)速，波動(dòng)在110-130次/分，血壓維持在90-110/60-70mmHg，呼吸頻率22-26次/分，血氧飽和度在95%-98%。通過持續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)生命體征的異常變化，為病情判斷提供依據(jù)。（二）意識(shí)狀態(tài)評(píng)估患者術(shù)后意識(shí)逐漸恢復(fù)，但仍時(shí)有煩躁不安。通過與患者交流、觀察其對(duì)刺激的反應(yīng)等方式，評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。術(shù)后第一天患者能對(duì)簡(jiǎn)單指令做出反應(yīng)，但注意力不集中，第二天意識(shí)逐漸清晰，能正確回答問題。（三）傷口及引流管護(hù)理觀察腹部手術(shù)切口有無滲血、滲液，敷料是否清潔干燥?；颊吒共壳锌跒檎星锌冢g(shù)后切口稍有紅腫，無明顯滲血滲液。妥善固定腹腔引流管，保持引流通暢，觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。術(shù)后第一天引流液為暗紅色血性液體，量約500ml，第二天引流液量逐漸減少，顏色變淡。（四）呼吸道護(hù)理患者全麻術(shù)后返回病房，未完全清醒，呼吸道分泌物較多。及時(shí)清理呼吸道分泌物，防止誤吸。給予患者吸氧，保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)患者有效咳嗽、咳痰，定時(shí)為患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。（五）胃腸道功能評(píng)估觀察患者有無腹脹、腹痛、嘔吐及肛門排氣排便情況。術(shù)后患者胃腸功能未完全恢復(fù)，出現(xiàn)腹脹，未排氣排便。聽診腸鳴音較弱，約2-3次/分。四、護(hù)理診斷（一）有感染的危險(xiǎn)與腹部外傷、手術(shù)切口及留置引流管有關(guān)。（二）組織灌注不足與休克及術(shù)后出血有關(guān)。（三）疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（四）焦慮與對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān)。（五）知識(shí)缺乏與患者及家屬對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)了解不足有關(guān)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）預(yù)防感染1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，戴口罩、帽子，嚴(yán)格洗手。2.保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液及時(shí)更換。3.定期更換腹腔引流管周圍的敷料，防止引流管周圍感染。4.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)為患者翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排出。5.合理使用抗生素，根據(jù)患者病情及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。（二）改善組織灌注1.密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏、尿量等。每30分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏，每小時(shí)記錄尿量，根據(jù)病情調(diào)整測(cè)量頻率。2.保持輸液通暢，根據(jù)醫(yī)囑合理安排補(bǔ)液順序及速度，確保有效循環(huán)血量的維持。3.觀察患者皮膚黏膜的色澤、溫度及濕度，評(píng)估組織灌注情況。若發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）緩解疼痛1.評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的止痛措施。2.指導(dǎo)患者采取舒適的體位，減輕傷口張力，緩解疼痛。3.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。（四）減輕焦慮1.主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。2.向患者及家屬介紹疾病的治療過程、預(yù)后及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，增加其對(duì)疾病的了解，減輕焦慮情緒。3.鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽并給予回應(yīng)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）提供知識(shí)指導(dǎo)1.向患者及家屬講解術(shù)后護(hù)理的重要性及相關(guān)知識(shí)，如飲食、活動(dòng)、傷口護(hù)理、引流管護(hù)理等。2.發(fā)放術(shù)后護(hù)理宣傳資料，便于患者及家屬隨時(shí)查閱。3.定期組織健康講座，邀請(qǐng)患者及家屬參加，解答他們?cè)诳祻?fù)過程中遇到的問題。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）出血密切觀察患者的生命體征、傷口及引流情況。若患者出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、面色蒼白等休克癥狀，或傷口滲血增多、引流液突然增多且顏色鮮紅，應(yīng)警惕出血的可能。立即報(bào)告醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行處理，如必要時(shí)再次手術(shù)止血。（二）感染1.觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高，超過38.5℃，或出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等全身感染癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.檢查傷口有無紅腫、疼痛加劇、滲液增多等局部感染表現(xiàn)，觀察引流液有無異味、渾濁等異常情況。3.遵醫(yī)囑進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果合理使用抗生素。加強(qiáng)傷口及引流管護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，防止感染進(jìn)一步加重。（三）肺部并發(fā)癥密切觀察患者呼吸情況，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、咳嗽咳痰加重等癥狀，應(yīng)警惕肺部并發(fā)癥的發(fā)生。及時(shí)為患者翻身、拍背，鼓勵(lì)有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予吸痰。加強(qiáng)呼吸道濕化，防止痰液干結(jié)。若患者出現(xiàn)肺部感染，遵醫(yī)囑使用抗生素及止咳祛痰藥物，必要時(shí)給予呼吸支持。（四）胃腸道并發(fā)癥觀察患者有無腹脹、腹痛、嘔吐、黑便等胃腸道癥狀。若患者胃腸功能未恢復(fù)，出現(xiàn)腹脹明顯，可遵醫(yī)囑給予胃腸減壓，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)。若患者出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸。觀察嘔吐物的顏色、量及性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若患者出現(xiàn)黑便，提示可能有消化道出血，需進(jìn)一步檢查明確原因，并采取相應(yīng)的治療措施。七、健康教育（一）飲食指導(dǎo)1.術(shù)后禁食禁水，待胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，可先給予少量飲水，無不適后逐漸過渡到流食、半流食。2.飲食應(yīng)清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。3.少食多餐，避免暴飲暴食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。（二）活動(dòng)指導(dǎo)1.術(shù)后早期鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行翻身、四肢活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓形成。2.根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況，逐漸增加活動(dòng)量。如術(shù)后一周可在床邊坐立，逐漸過渡到床邊行走。3.避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，注意休息，保證充足的睡眠。（三）傷口護(hù)理指導(dǎo)1.保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。2.觀察傷口有無紅腫、疼痛、滲血滲液等情況，如有異常及時(shí)就醫(yī)。3.按照醫(yī)生的囑咐按時(shí)換藥，一般術(shù)后2-3天換藥一次，如傷口愈合良好，可適當(dāng)延長(zhǎng)換藥間隔時(shí)間。（四）引流管護(hù)理指導(dǎo)1.告知患者及家屬腹腔引流管的重要性，妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落。2.保持引流管通暢，避免折疊、堵塞，不要隨意擠壓引流管。3.觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，如有異常及時(shí)記錄并告知醫(yī)生。4.引流管一般在術(shù)后3-5天，根據(jù)引流情況逐漸拔除，拔除后注意觀察傷口有無滲液。（五）康復(fù)指導(dǎo)1.向患者介紹康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)方法，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如深呼吸、咳嗽訓(xùn)練、肢體功能鍛煉等，以促進(jìn)身體恢復(fù)。3.定期復(fù)查，告知患者術(shù)后復(fù)查的時(shí)間及重要性，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行處理。八、總結(jié)通過對(duì)該例休克狀態(tài)下腹部外傷探查術(shù)后患者的護(hù)理查房，我們?nèi)嫦到y(tǒng)地梳理了術(shù)后護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)。從護(hù)理評(píng)估中準(zhǔn)確把握患者的病情變化，到針對(duì)性地提出護(hù)理診斷，再到制定詳細(xì)的護(hù)理目標(biāo)與措施，以及對(duì)并發(fā)癥的密切觀察及護(hù)理，每一步都緊密相連，環(huán)環(huán)相扣。同時(shí)，健康教育貫穿始終，幫助患者及家屬更好地了解疾病及術(shù)后護(hù)理知識(shí)，提高自我護(hù)理能力。在護(hù)理過程中，我們深刻體會(huì)到團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師等各科室人員密切配合，共同為患者的康復(fù)努力。通過本次查房，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足之處，如在患者心理護(hù)理方面還可以更加深入細(xì)致，在健康教育的方式方法上還需要進(jìn)一步創(chuàng)新