開放性顱內(nèi)損傷伴長時間昏迷的護理課件一、前言開放性顱內(nèi)損傷是一種嚴重的顱腦創(chuàng)傷，常伴有長時間昏迷，給患者及其家屬帶來巨大的痛苦和負擔(dān)。作為醫(yī)護人員，我們深知對這類患者進行精心護理的重要性。通過本次護理查房，我們將深入探討開放性顱內(nèi)損傷伴長時間昏迷患者的護理要點，旨在提高護理質(zhì)量，促進患者的康復(fù)。二、病例介紹患者，男性，35歲，因頭部外傷后意識不清1小時入院?；颊哂?小時前在工地作業(yè)時，不慎被重物擊中頭部，當(dāng)即昏迷，無惡心、嘔吐，被工友急送至我院急診科。入院時查體：體溫36.5℃，脈搏68次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頭部傷口可見大量血跡，深達顱骨，有腦組織外溢。頭顱CT示：開放性顱腦損傷，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫形成。立即在全麻下行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者返回重癥監(jiān)護室，持續(xù)昏迷。三、護理評估（一）意識狀態(tài)評估采用Glasgow昏迷評分法對患者進行評估，患者目前評分為3分，處于深昏迷狀態(tài)。密切觀察患者的睜眼、語言及肢體運動反應(yīng)，準確記錄評分變化，以判斷意識狀態(tài)的改善情況。（二）生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，每15-30分鐘記錄一次。術(shù)后患者體溫略有升高，波動在37.5-38.5℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫處理。血壓維持在正常范圍，但脈搏及呼吸稍快，需密切關(guān)注其變化趨勢。（三）瞳孔觀察每1-2小時觀察雙側(cè)瞳孔的大小、形狀及對光反射。術(shù)后早期瞳孔對光反射遲鈍，隨著病情的發(fā)展，需警惕顱內(nèi)再出血、腦水腫等并發(fā)癥導(dǎo)致的瞳孔變化。如發(fā)現(xiàn)瞳孔大小不等、對光反射消失等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。（四）傷口及引流管護理觀察頭部傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口清潔干燥?；颊咝g(shù)后留置了顱內(nèi)引流管，妥善固定引流管，保持引流通暢，避免扭曲、受壓。密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)，若引流液突然增多或減少，顏色鮮紅或伴有血凝塊，均提示可能存在異常，需及時通知醫(yī)生。（五）肢體活動評估每日定時檢查患者四肢的肌力、肌張力及活動情況，觀察有無肢體偏癱、抽搐等異常表現(xiàn)。目前患者肢體無自主活動，需加強肢體的被動活動，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。四、護理診斷（一）意識障礙與開放性顱內(nèi)損傷導(dǎo)致腦功能受損有關(guān)（二）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦水腫、肺部感染、壓瘡等（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與昏迷不能正常進食有關(guān)（四）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、意識不清有關(guān)五、護理目標與措施（一）意識障礙的護理1.目標：促進患者意識恢復(fù)，提高Glasgow昏迷評分。2.措施-保持呼吸道通暢，及時清除口腔及呼吸道分泌物，防止誤吸。每2小時為患者翻身、拍背，必要時行氣管切開或氣管插管，接呼吸機輔助呼吸。-維持有效的循環(huán)血量，密切觀察血壓變化，根據(jù)醫(yī)囑合理補液，確保輸液通暢。-給予患者舒適的體位，床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑使用脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護理1.顱內(nèi)再出血-目標：及時發(fā)現(xiàn)并處理顱內(nèi)再出血，防止病情惡化。-措施：密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)頭痛、嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)再出血的可能，及時復(fù)查頭顱CT。一旦確診，立即配合醫(yī)生進行再次手術(shù)或保守治療。2.腦水腫-目標：控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓。-措施：嚴格控制液體入量，準確記錄24小時出入量，保持出入平衡。遵醫(yī)囑使用甘露醇等脫水劑，注意觀察用藥后的尿量及脫水效果。同時，觀察患者有無頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如有異常及時處理。3.肺部感染-目標：預(yù)防肺部感染的發(fā)生，保持呼吸道通暢。-措施：加強呼吸道護理，定時進行氣道濕化、吸痰，嚴格遵守?zé)o菌操作原則。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，必要時給予霧化吸入。加強病房管理，保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜。定期為患者更換體位，防止肺部墜積性肺炎。4.壓瘡-目標：預(yù)防壓瘡發(fā)生，保持皮膚完整性。-措施：建立床頭翻身卡，每2小時為患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。保持皮膚清潔干燥，及時清理大小便失禁患者的排泄物，避免尿液、糞便對皮膚的刺激。對受壓部位皮膚進行按摩，促進血液循環(huán)。使用氣墊床、減壓貼等減壓裝置，保護骨隆突處皮膚。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.目標：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，維持機體正常代謝。2.措施-患者昏迷期間，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，通過鼻飼管緩慢輸注營養(yǎng)液。選擇合適的營養(yǎng)液，根據(jù)患者的病情及營養(yǎng)狀況調(diào)整輸注速度及量。-定期評估患者的營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標。若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者營養(yǎng)需求，可遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。-鼻飼時注意抬高床頭30°-45°，防止反流、誤吸。鼻飼前后用溫水沖洗胃管，保持胃管通暢。（四）皮膚完整性受損的護理1.目標：預(yù)防皮膚破損，保持皮膚健康。2.措施-保持患者皮膚清潔，每日用溫水擦拭全身，注意保護皮膚褶皺處。-及時更換潮濕的床單、衣物，避免皮膚長時間處于潮濕環(huán)境中。-觀察患者皮膚有無發(fā)紅、破損、壓瘡等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。六、并發(fā)癥的觀察及護理（一）顱內(nèi)再出血的觀察及護理顱內(nèi)再出血是開放性顱內(nèi)損傷術(shù)后常見且嚴重的并發(fā)癥之一。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征變化。若患者意識障礙進行性加重，瞳孔不等大，對光反射消失，血壓升高，脈搏減慢，呼吸不規(guī)則，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)再出血。此時需立即通知醫(yī)生，做好再次手術(shù)的準備。同時，保持患者呼吸道通暢，給予吸氧，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速輸注脫水劑等藥物，降低顱內(nèi)壓。（二）腦水腫的觀察及護理腦水腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，影響患者的預(yù)后。護理過程中要密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。準確記錄患者的出入量，嚴格控制液體入量，防止加重腦水腫。遵醫(yī)囑按時使用脫水劑，觀察用藥后的效果，如尿量增加、頭痛減輕等。同時，注意觀察脫水劑的不良反應(yīng)，如水電解質(zhì)紊亂等。（三）肺部感染的觀察及護理肺部感染是長時間昏迷患者常見的并發(fā)癥之一。要密切觀察患者的體溫、呼吸變化，有無咳嗽、咳痰等癥狀。加強呼吸道護理，定時為患者翻身、拍背，促進痰液排出。保持氣道濕化，防止痰液干結(jié)。嚴格遵守?zé)o菌操作原則，吸痰時注意動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。定期進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。（四）壓瘡的觀察及護理長時間昏迷患者由于局部皮膚長期受壓，血液循環(huán)障礙，容易發(fā)生壓瘡。應(yīng)定時為患者翻身，觀察受壓部位皮膚情況。若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，可增加翻身次數(shù)，給予局部按摩，促進血液循環(huán)。對于已經(jīng)發(fā)生的壓瘡，要根據(jù)傷口情況進行相應(yīng)處理，如清潔傷口、換藥、使用促進傷口愈合的藥物等。同時，加強營養(yǎng)支持，提高患者的機體抵抗力，促進壓瘡愈合。七、健康教育（一）對患者家屬的健康教育1.向家屬介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程，增強其對治療的信心。2.指導(dǎo)家屬掌握患者的護理要點，如翻身、拍背、鼻飼、肢體功能鍛煉等，鼓勵家屬積極參與患者的護理。3.告知家屬患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，讓家屬學(xué)會觀察患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。4.關(guān)心家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰，幫助他們緩解壓力，共同應(yīng)對患者的疾病。（二）對患者康復(fù)期的健康教育1.待患者意識清醒后，向患者講解疾病的相關(guān)知識，讓患者了解自己的病情及康復(fù)過程。2.指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等，鼓勵患者積極配合治療，循序漸進地進行康復(fù)。3.告知患者康復(fù)期間的注意事項，如保持良好的生活習(xí)慣、合理飲食、避免勞累等，促進患者早日康復(fù)。八、總結(jié)通過本次護理查房，我們對開放性顱內(nèi)損傷伴長時間昏迷患者的護理有了更深入的認識。在護理過程中，我們要密切觀察患者的病情變化，針對不同的護理診斷采取有效的護理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時加強健康教育，提高患者及家屬的自我護理能力。開放性顱內(nèi)損傷伴長時間昏迷患者的護理是一個長期而復(fù)雜的過程，需要我們醫(yī)護人員具備高度的責(zé)任心和專業(yè)的護理技能。我們將繼續(xù)努力，不斷總結(jié)經(jīng)驗，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，促進患者早日康復(fù)。在今后的工作中，我們還需加