一、基本情況單位名稱單位性質(zhì)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人通訊地址郵編聯(lián)系人姓名電話手機(jī)傳真電子信箱申報(bào)聲明本單位承諾如實(shí)提供申報(bào)職業(yè)病危害工程防護(hù)先進(jìn)適宜技術(shù)裝備的相關(guān)資料，并對(duì)資料的真實(shí)性、合法性、完整性負(fù)責(zé)，且不存在任何違反相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如有不符，本單位愿意承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。負(fù)責(zé)人（簽字）：（申報(bào)單位蓋章）年月日

二、技術(shù)裝備情況技術(shù)裝備名稱行業(yè)領(lǐng)域¨化工；¨建材；¨鋼鐵；¨有色技術(shù)水平¨國(guó)際領(lǐng)先；¨國(guó)際先進(jìn)；¨國(guó)內(nèi)領(lǐng)先；¨國(guó)內(nèi)先進(jìn)應(yīng)用時(shí)間連續(xù)正常運(yùn)行時(shí)間已列入的國(guó)家、?。ú浚┘?jí)推廣計(jì)劃計(jì)劃名稱計(jì)劃管理部門(mén)計(jì)劃年度是否納入其他目錄¨是（曾納入其他目錄名稱、年度：）；¨否主要技術(shù)內(nèi)容及水平（每條不超過(guò)1500字）1.技術(shù)裝備簡(jiǎn)介。1.1技術(shù)原理：1.2主要功能及先進(jìn)性（含技術(shù)參數(shù)和性能指標(biāo)）：1.3適用條件、范圍（適用的行業(yè)領(lǐng)域、場(chǎng)所、危害類別等）：1.4應(yīng)用情況（目前技術(shù)裝備在企業(yè)的應(yīng)用情況概述）：1.5取得的主要成果：1.6其他需要說(shuō)明的事項(xiàng)：2.防護(hù)效果：技術(shù)裝備對(duì)職業(yè)病危害的控制效果和使用后的場(chǎng)所暴露水平（結(jié)合應(yīng)用案例填報(bào)）。3.技術(shù)創(chuàng)新性：技術(shù)裝備的主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)，創(chuàng)新程度（重點(diǎn)說(shuō)明在關(guān)鍵核心技術(shù)、短板技術(shù)等方面的突破）、機(jī)械化和自動(dòng)化水平、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等情況。4.技術(shù)可靠性：技術(shù)裝備在一定時(shí)間內(nèi)、一定條件下執(zhí)行指定功能的能力，體現(xiàn)在運(yùn)行穩(wěn)定性、安全可靠性、已穩(wěn)定運(yùn)行時(shí)間等方面。5.經(jīng)濟(jì)性：技術(shù)裝備的投資成本及運(yùn)行維護(hù)成本、節(jié)能減排和資源有效利用等情況。6.國(guó)內(nèi)外同類技術(shù)比較。7.典型應(yīng)用案例簡(jiǎn)介（應(yīng)用單位相關(guān)材料見(jiàn)附件4）。8.應(yīng)用前景預(yù)測(cè)：（預(yù)測(cè)3年后技術(shù)裝備在行業(yè)內(nèi)的應(yīng)用推廣前景，包括普及率、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，以及支持該技術(shù)裝備應(yīng)用推廣的政策措施建議）。9.其他需要補(bǔ)充的情況。注：1.控制效果指應(yīng)用該技術(shù)前后工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素濃度/強(qiáng)度降低程度，計(jì)算公式為（1-b/a）×100%，其中a和b分別表示應(yīng)用該技術(shù)裝備前后職業(yè)病危害因素的濃度/強(qiáng)度。2.場(chǎng)所暴露水平指應(yīng)用該技術(shù)裝備后工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果與職業(yè)接觸限值的比值。3.與國(guó)內(nèi)外同類技術(shù)的比較不作為強(qiáng)制性填報(bào)要求，需根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)。4.若資料較多，可另附頁(yè)；若有多項(xiàng)技術(shù)裝備，請(qǐng)逐一填寫(xiě)。

三、有關(guān)附件材料1.技術(shù)裝備評(píng)價(jià)序號(hào)技術(shù)裝備名稱組織評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)形式評(píng)價(jià)水平評(píng)價(jià)時(shí)間2.獲獎(jiǎng)情況序號(hào)技術(shù)裝備名稱授獎(jiǎng)部門(mén)獎(jiǎng)勵(lì)名稱獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)獎(jiǎng)勵(lì)時(shí)間3.知識(shí)產(chǎn)權(quán)目錄序號(hào)專利名稱授權(quán)號(hào)類別國(guó)（區(qū)）別授權(quán)時(shí)間4.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)目錄序號(hào)標(biāo)準(zhǔn)名稱發(fā)布單位類別標(biāo)準(zhǔn)號(hào)/備案號(hào)發(fā)布時(shí)間5.檢測(cè)報(bào)告目錄序號(hào)被檢測(cè)技術(shù)裝備名稱檢測(cè)機(jī)構(gòu)證書(shū)編號(hào)檢測(cè)時(shí)間6.應(yīng)用情況序號(hào)應(yīng)用技術(shù)裝備名稱應(yīng)用單位應(yīng)用時(shí)間7.其他相