膿毒癥及膿毒性休克兒科學(xué)——兒童常見(jiàn)危重癥醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)1定義膿毒癥（sepsis）：感染引起的失調(diào)的機(jī)體反應(yīng)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克：膿毒癥的一種亞型，有明顯的循環(huán)功能障礙和細(xì)胞代謝異常，病死率高于一般膿毒癥。兒童膿毒癥是世界范圍內(nèi)高發(fā)病率、高病死率及占用大量醫(yī)療資源的疾病。每年兒童發(fā)病率為22/10萬(wàn)，新生兒更高，每年2202例/10萬(wàn)活產(chǎn)兒。全球每年120萬(wàn)兒童罹患膿毒癥，占18歲以下住院患者4%，占PICU住院患者8%。病死率因地區(qū)、高危因素及嚴(yán)重程度不同達(dá)4%～50%，多數(shù)死于難治性膿毒性休克和/或多臟器功能衰竭，且多數(shù)死亡發(fā)生于入院后48～72h。及時(shí)識(shí)別膿毒癥及膿毒性休克，早期干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵。發(fā)病情況發(fā)病機(jī)制膿毒癥是病原微生物感染導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生免疫、炎癥及凝血異常等復(fù)雜的病理生理反應(yīng)，感染病原體的載量、毒力及機(jī)體針對(duì)感染的反應(yīng)決定了膿毒癥的轉(zhuǎn)歸，除不同感染病原體及毒素對(duì)各器官的直接損害外，目前認(rèn)為機(jī)體的異常反應(yīng)在膿毒癥的發(fā)展過(guò)程中起到更加重要的作用，其可能機(jī)制如下：?1.膿毒癥早期的非特異性（天然）免疫與炎癥反應(yīng)：病原微生物感染機(jī)體后，其及代謝產(chǎn)物、毒素等（病原體相關(guān)分子模式，PAMPs），機(jī)體內(nèi)源性有害物質(zhì)如壞死組織細(xì)胞及代謝產(chǎn)物、熱休克蛋白等（損傷相關(guān)分子模式，DAMPs），可被機(jī)體免疫細(xì)胞的模式識(shí)別受體（PRRs）（如TLR受體）識(shí)別，激活和調(diào)動(dòng)機(jī)體多系統(tǒng)、多器官、多種細(xì)胞組分的反應(yīng)，目的是控制感染并恢復(fù)機(jī)體穩(wěn)態(tài)；反應(yīng)恰當(dāng)則預(yù)后好，不恰當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮病變、微循環(huán)灌注不足、腸屏障功能障礙、休克、線粒體衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）和死亡等不良結(jié)局。?發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2.特異性（獲得性）免疫反應(yīng)和放大效應(yīng)：病原微生物激活特異體液和細(xì)胞介導(dǎo)的獲得性免疫反應(yīng)，使自然免疫反應(yīng)效應(yīng)增大。?發(fā)病機(jī)制3.促凝和抗凝功能紊亂：膿毒癥時(shí)促凝因子增加，抗凝因子減少或消耗，形成廣泛微血栓，導(dǎo)致組織缺血缺氧加重?fù)p傷。?4.膿毒癥后期的免疫抑制和凋亡：膿毒癥后期常出現(xiàn)治療無(wú)效、淋巴細(xì)胞減少、低體溫、繼發(fā)院內(nèi)感染，因此長(zhǎng)期以來(lái)，宿主免疫抑制（免疫麻痹）被認(rèn)為是導(dǎo)致膿毒癥后期死亡的原因之一。發(fā)病機(jī)制急性起病，多先出現(xiàn)感染性疾病癥狀和體征，隨后出現(xiàn)器官功能障礙或休克表現(xiàn)。器官功能障礙表現(xiàn)因病原、感染部位、機(jī)體遺傳背景、基礎(chǔ)疾病等不同而異。休克相關(guān)表現(xiàn)：早期（代償期）：以組織低灌注為主要表現(xiàn)，血壓多正常。失代償期：血壓降低。低灌注表現(xiàn)：皮膚蒼白或花紋、四肢涼、外周脈搏快而細(xì)弱、毛細(xì)血管再收縮時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)；暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、外周脈搏有力、CRT正?；蚩s短。休克時(shí)可有組織缺血缺氧表現(xiàn)，如意識(shí)改變、少尿、酸中毒等。少數(shù)患者休克來(lái)勢(shì)兇猛，可掩蓋原發(fā)病表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)定義及診斷膿毒癥存在已久，但認(rèn)識(shí)有限，其定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療隨認(rèn)識(shí)深入而調(diào)整完善?！皊epsis”原意為“腐爛、腐敗”，曾被解釋為“感染的全身播散”，在我國(guó)曾譯為“敗血癥”“膿毒血癥”等，目前多數(shù)譯為“膿毒癥”。1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)會(huì)議：將膿毒癥定義為“感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)”。提出全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)。制定基于SIRS的成人膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。2016年《第三版膿毒癥與膿毒性休克定義的國(guó)際共識(shí)》：因SIRS不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)成人患者危及生命的不良預(yù)后（許多符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)的患者預(yù)后良好），將成人膿毒癥定義修訂為“感染導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”。不再使用SIRS作為膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，取消“嚴(yán)重膿毒癥”術(shù)語(yǔ)，分為“膿毒癥”（相當(dāng)于1991年標(biāo)準(zhǔn)中的“嚴(yán)重膿毒癥”）和“膿毒性休克”。推薦以序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）或快速SOFA（qSOFA）評(píng)分作為膿毒癥的評(píng)估和診斷方法。定義及診斷定義及診斷兒童相關(guān)情況：兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，病因、臨床表現(xiàn)與成人不同。2005年國(guó)際兒科膿毒癥共識(shí)會(huì)議根據(jù)成人標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兒童特點(diǎn)，制訂了兒童SIRS和膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（表18-1）、器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（表18-2）和不同年齡兒童生命體征和白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)（表18-3）。近年研究表明，與成人相似，SIRS標(biāo)準(zhǔn)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)兒童膿毒癥的不良預(yù)后，成人的SOFA評(píng)分（SOFA≥2）也不完全適用于兒童，故迄今為止兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未修訂。表18-1?兒童SIRS和膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷名稱診斷標(biāo)準(zhǔn)SIRS具備下列4項(xiàng)中至少2項(xiàng)，其中1項(xiàng)必須是體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.核心溫度＞38.5℃或＜36℃2.心率異常：心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩（1）心動(dòng)過(guò)速：在沒(méi)有外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激的情況下，平均心率＞同年齡X+2S；或不可解釋的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)間＞0.5～4h（2）心動(dòng)過(guò)緩：在沒(méi)有迷走神經(jīng)刺激、未使用β受體阻滯劑、無(wú)先天性心臟病的情況下，平均心率＜同年齡組心率的P10；或不可解釋的持續(xù)抑制狀態(tài)達(dá)0.5h3.呼吸頻率增快＞同年齡X+2S；或需要機(jī)械通氣，但不是因使用麻醉藥物或神經(jīng)肌肉疾病引起4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加或降低（非化療導(dǎo)致）超過(guò)同年齡正常參考值，或未成熟中性粒細(xì)胞比例＞10%感染可疑或經(jīng)培養(yǎng)、組織染色、分子學(xué)方法等證實(shí)的任何病原體感染；或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征，感染的證據(jù)包括體格檢查、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性結(jié)果，如無(wú)菌體液中的白細(xì)胞、內(nèi)臟穿孔、胸片符合肺炎表現(xiàn)、瘀斑或紫癜性皮疹、暴發(fā)性紫癜膿毒癥由可疑或確診的感染導(dǎo)致的SIRS；或可疑或確診的感染同時(shí)存在SIRS嚴(yán)重膿毒癥符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并出現(xiàn)以下3項(xiàng)中任意1項(xiàng)：1.心血管功能障礙2.急性呼吸窘迫綜合征3.≥2個(gè)以上其他器官功能障礙膿毒性休克符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)且出現(xiàn)心血管功能障礙表18-2?兒童器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)或器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)心血管系統(tǒng)1h內(nèi)靜脈輸入等滲晶體液≥40ml/kg后，仍然存在以下3項(xiàng)表現(xiàn)之一：1.低血壓：低于同年齡段血壓的P5，或收縮壓低于同年齡段Xˉ-2S2.需要血管活性藥物維持血壓在正常范圍：多巴胺＞5μg/(kg?min)，或任何劑量的多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素3.下列5項(xiàng)中至少2項(xiàng)：①難以用其他原因解釋的代謝性酸中毒，堿缺失＞5mmol/L；②動(dòng)脈乳酸水平＞正常上限的2倍；③少尿，尿量＜0.5ml/(kg?h)；④毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillaryrefilltime，CRT）＞5s；⑤核心溫度和外周體溫差值＞3℃呼吸系統(tǒng)具備下列4項(xiàng)之一：1.在無(wú)青紫型先天性心臟病、肺部原來(lái)沒(méi)有病變的情況下，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)＜3002.動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)＞60mmHg或較基礎(chǔ)值升高20mmHg3.經(jīng)逐步減少氧流量證實(shí)（減少過(guò)程中如需要應(yīng)增加氧流量）需要＞50%的吸入氧濃度以維持經(jīng)皮血氧飽和度≥92%4.需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣支持神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow昏迷評(píng)分≤11分；原有意識(shí)障礙者，意識(shí)狀況惡化且Glasgow昏迷評(píng)分下降≥3分血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)＜80×10?/L，或過(guò)去3天內(nèi)從最高值下降50%（適用于慢性血液疾病/腫瘤患兒）；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞2腎臟血清肌酐≥同年齡組正常值上限的2倍，或較基線值增加2倍肝臟總膽紅素≥68.4μmol/L（新生兒不適用）；ALT達(dá)同齡兒童正常上限的2倍年齡心率/（次?min?1）呼吸頻率/（次?min?1）收縮壓/mmHg白細(xì)胞計(jì)數(shù)/（×10??L?1）心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩出生1周內(nèi)＞180＜100＞50＜65＞341周～1個(gè)月＞180＜100＞40＜75＞19.5或＜5＞1個(gè)月～1歲＞180＜90＞34＜100＞17.5或＜52～5歲＞140＞22＜94＞15.5或＜66～12歲＞130＞18＜105＞13.5或＜4.513～＜18歲＞110＞14＜117＞11或＜4.5表18-3?不同年齡兒童生命體征和白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常的判斷標(biāo)準(zhǔn)＊定義及診斷目前兒童膿毒癥診斷仍使用2005年國(guó)際兒科膿毒癥共識(shí)會(huì)議的標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)使用膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥的診斷名稱，滿足相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即可診斷（表18-1～18-3）。兒童膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)則有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)學(xué)者主張不再?gòu)?qiáng)調(diào)經(jīng)1h液體復(fù)蘇后（除外低血容量問(wèn)題）仍有休克表現(xiàn)才能診斷，因國(guó)內(nèi)兒童膿毒性休克更多是延誤診斷的問(wèn)題，一般采用我國(guó)《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識(shí)（2015版）》的標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥患兒出現(xiàn)以下3項(xiàng)表現(xiàn)之一即可診斷為膿毒性休克。定義及診斷低血壓?血壓＜同年齡組P5，或收縮壓＜同年齡組均值-2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差［年齡≤1個(gè)月，＜60mmHg；＞1個(gè)月～1歲，＜70mmHg；＞1歲～9歲，＜（70+2×年齡）mmHg；≥10歲，＜90mmHg］。需用血管活性藥物才能維持血壓在正常范圍多巴胺＞5μg/（kg·min）或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條及以上心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快。皮膚改變：面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如為暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥。CRT延長(zhǎng)：CRT＞3s（需除外環(huán)境溫度影響），暖休克時(shí)CRT可以正常。意識(shí)改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥。尿量：液體復(fù)蘇后尿量仍＜0.5ml/（kg·h），持續(xù)至少2h。乳酸酸中毒：動(dòng)脈血乳酸＞2mmol/L，除外其他缺血缺氧及代謝因素等。定義及診斷注意：兒童膿毒性休克與成人標(biāo)準(zhǔn)不同，不將低血壓作為兒童膿毒性休克診斷的必備條件，也不強(qiáng)調(diào)一定有高乳酸血癥，因低血壓或高乳酸血癥都不是兒童膿毒性休克的敏感指標(biāo)，易導(dǎo)致延誤診斷。引起發(fā)熱的非感染性疾病根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)診斷膿毒癥并不困難，但需注意與某些以發(fā)熱伴臟器功能障礙為特點(diǎn)的非感染性疾病鑒別，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、白血病等，此類疾病各有其特征性表現(xiàn)，通過(guò)病史、體格檢查，結(jié)合輔助檢查多可以明確診斷。其他原因引起的休克過(guò)敏性休克、低血容量性休克、心源性休克、梗阻性休克均有不同的病因和特征，通過(guò)病史、查體和相應(yīng)的輔助檢查多可發(fā)現(xiàn)引起休克的病因，鑒別通常不困難。鑒別診斷治療膿毒癥及膿毒性休克治療關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，包括糾正血流動(dòng)力學(xué)異常及時(shí)清除病原微生物和病灶調(diào)節(jié)機(jī)體反應(yīng)器官功能支持等其中液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用是逆轉(zhuǎn)休克的關(guān)鍵治療膿毒性休克治療目標(biāo)膿毒性休克的早期識(shí)別、及時(shí)診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。盡可能在短期內(nèi)達(dá)到：CRT＜2s；心音脈搏有力；四肢溫暖；意識(shí)狀態(tài)良好；血壓正常；尿量＞1ml/（kg·h）。治療二.呼吸、循環(huán)支持

為便于記憶采用ABC治療法則：開(kāi)放氣道（A）提供氧氣（B）改善循環(huán)（C）呼吸支持確保氣道暢通（A），給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療（B）。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。治療治療四.循環(huán)支持通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷或組織灌注壓最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送（C）。治療循環(huán)支持1.液體復(fù)蘇：充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施之一。需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。治療循環(huán)支持1.液體復(fù)蘇：(1)第1小時(shí)快速輸液常用等張晶體液，可用0.9%氯化鈉或林格液等平衡液，首劑20ml/kg，5～10min推注。然后評(píng)估體循環(huán)及組織灌注情況（心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等）。若循環(huán)無(wú)明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為10～20ml/kg。1h內(nèi)總量可多達(dá)40～60ml/kg甚至更多。如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。第1小時(shí)輸液既要重視液量不足，又要注意心肺功能（如肺部啰音、氧合障礙加重、肝大、呼吸做功增加等）。條件允許應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或每搏輸出量變異率等評(píng)估液體反應(yīng)性。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，血糖應(yīng)控制在正常范圍，若有低血糖可用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。治療循環(huán)支持液體復(fù)蘇：（2）繼續(xù)和維持輸液由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能持續(xù)數(shù)日。繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/（kg·h）。維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/（kg·h），24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。目前已不主張補(bǔ)充碳酸氫鈉?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白、血漿等。一般不輸血，若HCT＜30%，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液，使Hb＞100g/L。繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案，本階段仍要注意液體過(guò)負(fù)荷問(wèn)題。治療循環(huán)支持血管活性藥物：在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以增加心肌收縮力、提高血壓、改善臟器灌注和氧輸送。腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，目前兒童膿毒性休克傾向于首選腎上腺素，臨床研究表明優(yōu)于多巴胺。去甲腎上腺素0.05～1μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，目前暖休克時(shí)更傾向首選去甲腎上腺素，次選多巴胺作為升壓藥。若有α受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受α受體影響。多巴胺5～10μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20μg/（kg·min）。治療循環(huán)支持2.血管活性藥物：在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以增加心肌收縮力、提高血壓、改善臟器灌注和氧輸送。腎上腺素0.05～2μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，目前兒童膿毒性休克傾向于首選腎上腺素，臨床研究表明優(yōu)于多巴胺。去甲腎上腺素0.05～1μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，目前暖休克時(shí)更傾向首選去甲腎上腺素，次選多巴胺作為升壓藥。若有α受體敏感性下調(diào)，出現(xiàn)對(duì)去甲腎上腺素抵抗，有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素，此類藥物發(fā)揮作用不受α受體影響。多巴胺5～10μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20μg/（kg·min）。治療循環(huán)支持2.血管活性藥物：其他正性肌力藥物：對(duì)于低心排量和高血管阻力的休克（液體復(fù)蘇之后仍有肢端涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、尿量少）除腎上腺素、多巴胺也可給予多巴酚丁胺。常用多巴酚丁胺5～10μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大不宜超過(guò)20μg/（kg·min）。若存在兒茶酚胺抵抗，可選用磷酸二酯酶抑制劑氨力農(nóng)、米力農(nóng)或鈣增敏劑左西孟旦。米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管的作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25～50μg/kg（靜脈注射，＞10min），然后維持量0.25～1.00μg/（kg·min）靜脈輸注。硝普鈉：心功能障礙嚴(yán)重且又存在高外周阻力的患兒，在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上，可使用半衰期短的血管擴(kuò)張劑，如硝普鈉0.5～8μg/（kg·min），應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。治療四.循環(huán)支持3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：在實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向治療策略時(shí)除密切監(jiān)測(cè)臨床體征（如CRT、外周和中央脈搏、肢端溫度、尿量、意識(shí)等）變化外，如有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)與氧輸送相關(guān)的一些指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)治療和療效判斷尤為重要。治療循環(huán)支持3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：CVP監(jiān)測(cè)治療目標(biāo)：CVP至少達(dá)到8mmHg，機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg。CVP數(shù)值本身并不能反映患者實(shí)際的液體前負(fù)荷，而在補(bǔ)液過(guò)程中，CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化卻能更好地體現(xiàn)液體復(fù)蘇的反應(yīng)性。當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過(guò)2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。治療循環(huán)支持3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈收縮壓：膿毒性休克患兒需要建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，可獲得真實(shí)可靠的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)，且有利于監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)因袖帶、體位等因素可能存在較大誤差。治療循環(huán)支持3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：ScvO2和P（cv-a）CO2監(jiān)測(cè)：混合靜脈血氧飽和度（SvO2）是反映組織氧輸送的一個(gè)有效指標(biāo)，但臨床上獲得該項(xiàng)指標(biāo)有困難，目前應(yīng)用ScvO2替代，ScvO2達(dá)到70%反映氧輸送良好。混合靜脈血和動(dòng)脈血CO2分壓差［P（cv-a）CO2］＜6mmHg也是反映組織灌注良好的指標(biāo)。目前認(rèn)為ScvO2與P（cv-a）CO2同時(shí)達(dá)標(biāo)更能反映膿毒癥患者組織氧合的改善。治療循環(huán)支持3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：每搏量和心排血量監(jiān)測(cè)：有條件行有創(chuàng)（PiCCO）或無(wú)創(chuàng)連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)能更精確反映血流動(dòng)力學(xué)的狀態(tài)，并針對(duì)性地指導(dǎo)休克的治療，休克治療目標(biāo)心排血指數(shù)（CI）：3.3～6.0L/（min·m2）。治療循環(huán)支持3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：血乳酸（Lac）和血?dú)獗O(jiān)測(cè)：高乳酸血癥和代謝性酸中毒不僅反映疾病的嚴(yán)重程度，也是判斷復(fù)蘇治療效果的指標(biāo)，血乳酸持續(xù)不降預(yù)后不佳。休克治療后Lac應(yīng)＜2mmol/L治療循環(huán)支持4.積極控制感染和清除病灶：抗微生物制劑使用時(shí)機(jī)：診斷膿毒癥3h內(nèi)和膿毒性休克后的1h內(nèi)，應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇：依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)，選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療；粒細(xì)胞缺乏癥、難治性或多重耐藥菌感染等，可聯(lián)合用藥。特殊感染治療：診斷病毒感染所致嚴(yán)重膿毒癥，盡早抗病毒治療。感染源培養(yǎng)與用藥平衡：盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)（外周、中央或深靜脈置管處各1份）或其他感染源培養(yǎng)（尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口及其他體液等），但不能因獲取困難延誤抗生素治療。治療循環(huán)支持4.積極控制感染和清除病灶：治療方案評(píng)估調(diào)整：每天評(píng)估抗微生物治療方案，經(jīng)驗(yàn)性治療3-5天；明確病原后，降階梯到恰當(dāng)單藥治療。療程設(shè)定：療程一般7-10天；若患者病情改善緩慢，存在不能引流的膿腔、金黃色葡萄球菌血癥、真菌與病毒混合感染、免疫缺陷，可延長(zhǎng)療程。感染源處理：積極尋找感染源，選合適影像學(xué)檢查，盡快確定和除去感染灶（如清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、感染裝置去除等），對(duì)治療極其重要。治療循環(huán)支持5.腎上腺皮質(zhì)激素適用情況：對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克；或有暴發(fā)性紫癜、因慢性病接受腎上腺皮質(zhì)激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療。藥物及劑量：可用氫化可的松，應(yīng)急劑量50mg/（m2?d），維持劑量3～5mg/（kg?d），最大劑量可至50mg/（kg?d）靜脈輸注；也可應(yīng)用甲潑尼龍1～2mg/（kg?d），分2～3次給予。撤離時(shí)機(jī)：一旦升壓藥停止應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素逐漸撤離。不適用情況：對(duì)無(wú)休克的膿毒癥患兒，或經(jīng)足夠液體復(fù)蘇和升壓藥治療后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無(wú)需腎上腺皮質(zhì)激素治療。治療循環(huán)支持6.抗凝治療凝血異常誘因：膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細(xì)胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導(dǎo)致深靜脈栓塞；兒童深靜脈血栓的形成往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層的導(dǎo)管可降低導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防用藥：對(duì)高?；純海ㄈ缜啻浩谇埃┛蓱?yīng)用普通肝素或低分子量肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。血栓